08 级八年制 PBL 临床思维教学

1. 08级八年制PBL临床思维教学 李桂玲 fckzxy@126.com 俞而慨 yuerkai@hotmail.com

2. 病例一 主诉：停经66天，不规则阴道流血1月 现病史：平时月经规则，3-4/30天，量中等，无明显经期下腹痛，LMP：2002-5-1，停经36天开始阴道流血，量少，咖啡色，淋漓至今，无胚胎样组织物排出，半月前伴下腹坠痛，持续性隐痛，无恶心呕吐、胸痛、咳嗽、咯血等不适，今我院门诊查尿hCG（+），B超提示子宫：101*105*87mm，宫腔内回声紊乱区77*77*45mm，内多个小液性暗区直径约5mm，距后壁浆膜层4mm，前壁肌层内中低回声17*15*15mm，右卵巢31*27*15mm，左卵巢未探及，拟诊“（略）”收入院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

3. 病例一 婚育史：28岁结婚，1-0-2-1，服用避孕药20年，1年前停药。 妇科检查： • 外阴：已婚，经产式； • 阴道：畅；少许暗红色积血，未见紫蓝色结节； • 宫颈：轻糜； • 宫体：前位，增大如孕3月余大小 ，软，无压痛，活动度可； • 附件：软，未及异常。 辅助检查： • 尿hCG阳性； • B超：子宫：101*105*87mm，宫腔内回声紊乱区77*77*45mm，内多个小液性暗区直径约5mm，距后壁浆膜层4mm，前壁肌层内中低回声17*15*15mm，右卵巢31*27*15mm，左卵巢未探及，诊断提示：（略）

4. 病例一 诊疗经过： • 清宫术：见大小不等水泡样组织； • 术后B超：子宫81*85*72mm，宫腔底部偏左中等回声区32*28*25mm，彩色不明显，右卵巢25*23*23mm，左卵巢20*19*17mm。 • 病理：部分性水泡状胎块，滋养细胞轻度增生； • 胸片：两肺未见明显活动性病灶，心膈无特殊； 讨论： • 诊断及诊断依据； • 鉴别诊断； • 处理原则； • 如何随访。

5. 病例二 主诉：检查发现盆腔肿块1个月 现病史：既往月经规则，7/27-30天，量中等，无明显经期下腹痛，LMP：2003-2-20。2月6日因下腹痛伴腹胀于本院就诊，无月经周期、经期、经量改变，无不规则阴道流血及性交痛、无接触出血，白带正常，无阴道排液，无发热。 B超提示右卵巢内侧囊块，输卵管积水可能，左侧囊块，卵巢来源，抗炎治疗两天后腹痛腹胀消失，2月27日复查B超提示左侧多房性囊块，卵巢来源可能，拟诊“盆腔肿块：左卵巢囊肿”收入院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

6. 病例二 婚育史：26岁结婚，0-0-0-0，未避孕。 妇科检查： • 外阴：已婚式； • 阴道：畅；粘膜正常； • 宫颈：轻糜，无触血，无触痛性结节； • 宫体：中位，正常大小，质中，活动，无压痛； • 附件：左侧可触及一直径约7cm囊块，张力低，软，无压痛，右侧软。 辅助检查： • B超（2月27日）：提示左侧多房性囊块，卵巢来源可能 讨论： • 卵巢肿瘤的分类； • 卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断； • 卵巢良性肿瘤的处理原则； • 如何随访。

7. 病例三 主诉：下腹隐痛一周 现病史：平素月经规则，5-6/30天，经量中等，色暗红，无经期下腹痛等不适。两年前妇科普查无异常。一周前自觉下腹阵痛，隐胀不适，痛时有肛门坠胀，便后腹痛有缓解，无发热，至当地卫生院就诊，考虑阑尾炎可能，口服抗生素肌注止痛针对症治疗，无明显疗效，昨日区中心医院B超提示盆腔实性肿块，盆腔积液，转入本院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

8. 病例三 妇科检查： • 外阴：已婚式，血染； • 阴道：畅；少量暗红色血； • 宫颈：口闭； • 子宫：扪诊不清； • 盆腔：左侧可及10*12*12cm肿块，质硬，轻压痛，表面凹凸不平结节感。 右侧可及8*7*7cm大小肿块，质硬，边界清，活动欠佳，表面不平感。 辅助检查： • B超（12月19日）：子宫后位，43*37*37mm，边界不清，回声欠均，宫内节育环，左上方回声紊乱区73*84*76mm，右上方回声紊乱区106*66*74mm，两者相连，彩色丰富，后陷凹积液18mm，前陷凹积液16mm，提示：子宫边界不清，双侧混合性块，卵巢肿瘤可能，血管阻力低。 讨论： • 诊断及诊断依据； • 鉴别诊断； • 处理原则。

9. 病例四 主诉：经期腹痛14年，发现盆腔肿块4月 现病史：患者自11岁月经来潮即有经期腹痛，程度轻、能忍受，不影响生活工作，经后腹痛能自行缓解。去年2月、4月各有一次经期腹痛较剧，曾口服“止痛药”方缓解，02年9月5日来我院门诊就诊，B超提示子宫前壁质地不均，左卵巢囊性结构，右侧囊块（卵巢来源可能）。2003年1月2日本院B超提示右卵巢囊性结构增大遂收入院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

10. 病例四 妇科检查（肛查）： • 外阴：未婚式； • 阴道：肛查未扪及异常； • 宫颈：肛查未扪及异常； • 子宫：中位，正常大小； • 盆腔：左侧未扪及异常 右侧可及5*4*3cm囊块，光滑，活动，轻触痛。 辅助检查： • B超（1月2日）：子宫后位，36*39*36mm，规则欠均，右卵巢54*46*39mm，内液性暗区20mm，另一低回声区28*26*25mm，左卵巢23*21*16mm。 讨论： • 诊断及诊断依据； • 鉴别诊断； • 处理原则。

11. 病例五 主诉：经期下腹痛13年，发现盆腔肿块2年 现病史：患者平素月经规则，15,6-7/30天，量中，色红,经期下腹痛轻，LMP：2002-10-23。两年前偶因门诊就诊，妇科检查发现宫体饱满，后壁多个结节，左侧似有边界不清肿块，B超提示子宫质地欠均，左卵巢偏大，拟诊“子宫腺肌症，卵巢内膜样囊肿”口服内美通（2.5mg,biw)一个月，此后中药煎服，定期随访，囊肿逐渐增大，为进一步诊治收入院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

12. 病例五 婚育史：23岁结婚，0-0-0-0。 妇科检查： • 外阴：已婚式； • 阴道：畅；粘膜正常； • 宫颈：轻糜； • 宫体：中后位，正常大小； • 二侧：左侧扪及5-6cm囊块； 右后方扪及6-7cm大小囊实性肿块，部分压迫肠区。 辅助检查： • B超（10月15日）：子宫质地极不均，双侧网状囊块合并内膜囊肿可能。 • CA125: 267.05 U/ml。 讨论： • 诊断及诊断依据； • 鉴别诊断； • 处理原则； • 如何随访。

13. 病例六 主诉：经期腹痛加剧伴盆块1年余，急性腹痛半天 现病史：患者平素月经规则，17,5-6/38天，量偏多，有血凝块，初潮起有痛经、能耐受，LMP：2002-10-19。去年5月检查发现盆腔肿块“卵巢畸胎瘤”可能，直径约3cm大小，未治疗。今年元月起感痛经较前加剧，于月经前一天至经期第一天明显伴冷汗不适，7月我院就诊发现右侧直径7cm大小囊块，11月1日中午突感下腹疼痛波及全腹，B超提示卵巢囊肿破裂可能，“菌必治、灭滴灵”治疗后缓解，今晨7时疼痛明显加剧，遂急诊入院。 自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

14. 病例六 婚育史：28岁结婚，1-0-0-1，末次妊娠迄今10年，顺产。 妇科检查： • 外阴：已婚式； • 阴道：畅；粘膜正常； • 宫颈：轻糜； • 宫体：中位，如孕6周大小，压痛； • 二侧：左侧未及肿块； 右侧扪及6-7cm大小压痛明显之囊块。 辅助检查： • B超（11月1日）：子宫小肌瘤伴腺肌症可能，右侧囊块84*98*70mm，卵巢内膜样囊肿部分破裂不能排除。 讨论： • 诊断及诊断依据； • 鉴别诊断； • 处理原则； • 如何随访。