Mécanismes d’équité dans le PBF: Expérience du Sud-Kivu

1. Mécanismes d’équité dans le PBF: Expérience du Sud-Kivu Pacifique Mushagalusa Dr Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu

2. Défi du financement de la santé • L'accès aux soins de santé des groupes défavorisés reste une préoccupation majeure dans les pays en développement • Le défi est de progresser vers : • la couverture universelle permettant à tous d’avoir accès aux services dont ils ont besoins sans risques des conséquences financières graves • le paquet des soins complets

3. Mécanismes d’équité dans le PBF au Sud-Kivu • Diminution globale des tarifs des soins • Fonds d’équité • Bonus d’isolement

4. 1. Diminution des tarifs La première mesure d’équité dans le PBF est : • De diminuer la tarification pour toute la population (contexte des populations pauvres) • De compenser cette diminution par l’attribution des subsides supplémentaires aux FOSA • Mais : trouver l’équilibrer entre la qualité et l’accessibilité

5. 2. Fonds d’équité • Le fonds d'équité représente des compensations financières versées aux prestataires de soins pour les soins procurés aux personnes très pauvres en difficulté de paiement. • Il existe donc un tiers payant qui garanti une juste compensation aux prestataires de soins dévolus à offrir des soins aux plus pauvres.

6. 3. Bonus d’isolement 1 • Toutes les fosa ne sont pas dans les mêmes conditions / environnement de travail: • Distance entre la FOSA et l’hôpital de référence, bureau du district de santé etc.. • La situation géographique: mauvais état des routes – lacs – fleuve- forêt • La situation socio- économique de la population des différentes zones de santé :beaucoup d’indigents, les non payants,… • Point de départ des infrastructures, équipements ect..

7. 3. Bonus d’isolement 2 • Le bonus d’isolement constitue un pourcentage additionnel qu’on ajoute aux subsides des fosa qui sont défavorisées par rapport aux autres: • Permettre aux FOSA isolées d’être au même pied d’égalité que les autres. • Permet d’attirer et de stabiliser le personnel en payant une prime élevée par rapport au personnel situé dans les fosa qui sont en milieu urbain ou semi-urbain

8. Processus de mise en œuvre du Fond d’équité pour indigents au Sud Kivu • Identification des indigents dans l’aire de santé par les comités de santé, les autorités locales, les églises et toute autre personne de l’aire de santé pouvant aider à identifier ces indigents. • Elaboration d’une liste des indigents qui seront pris en charge par les fonds d’équité. • Cette liste est actualisée chaque semestre de manière à pouvoir intégrer les nouveaux indigents et sortir de la liste ceux qui ne répondent plus aux critères d’indigence établis

9. Quelques critères d’indigence utilisés • Dépourvu de tout moyen de survie (logement délabré, sans soutien, avec incapacité, pas de champ) • Veuve/veuf sans source de revenu et sans assistance matérielle, • Mal nourris sévèrement atteints • Orphelin sans aucune assistance matérielle • Handicapé physique, mental et dépourvu de tout autre moyen • Vieillards vivant seul et non assisté • Personnes avec pathologie chronique sans assistance matérielles et aucun revenu • Femme ou enfant chef de ménage –abandonnée et sans assistance matérielle • Déplacés de guerre non assisté (les 3 premiers)

10. Modalités de prise en charge des indigents par le Fonds d’équité •  L’AAP accorde 10 à 20% des subsides mensuelles aux fosa pour la prise en charge des soins des indigents • Chaque aire de santé analyse les possibilités pour favoriser l’accès des indigents aux soins: • Pour les aires de santé où les mutuelles de santé ne sont pas fonctionnelles, les indigents malades se présentent directement au CS conformément à l’organisation de l’aire de santé • Pour les aires de santé dont les mutuelles de santé sont fonctionnelles, le FE est utilisé pour faire adhérer les indigents à la mutuelle de santé pendant une période donnée

11. Quelques résultats dans 3 ZS en 2009

12. Accès Financier et Dépenses pour la santé dans 4 ZS au Sud-Kivu: Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin * *The influence of performance based financing on quality, output and equity. Evidence and best practices from DRC : publication acceptée par HealthAffairs des auteurs : Robert Soeters, Peter Bob Peerenboom, CelestinKimanuka et Pacifique Mushagulusa

13. Constats dépenses pour la santé • Meilleur accès financier dans les zones PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins. • Augmentation des recettes provenant du groupe socio-économique « fortuné », ce qui confirme le principe d’équité. • Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe d’équité.

14. Mécanismes d’Equité PBF dans un contexte de crise: Cas de Shabunda-Lulingu: Résultats et comparaison avec l’assistance médicale traditionnelle d’urgence (EMA)

15. Deux stratégies d’intervention basée sur des paradigmes différents ont été développées dans le même contexte Prise en charge des médicale des déplacés internes pendant l’urgence EMA:MSF-H dans 3 “aires de santé” (approche gratuité généralisée) Lulingu: Tchonka, Byangama et Nyambembe PBF:AAP/Cordaid dans 6 “aires de santé’’ 3 à Shabunda: Lupimbi, Mbangayo, Dima, 3 à Lulingu: Lulingu, Milenda and Lumba

16. AAP/Cordaid a adopté 2 approches • PBF Shabunda (Lupimbi, Mabangayo, Dima)‏ - Gratuité des soins aux déplacés - Bonus de 20% des subsides mensuels aux fosa • PBF Lulingu (Lulingu, Milenda, Lumba)‏ - Soins gratuits aux dépalcés - Reduction de 50% du tarif pour les résidents - Bonus supplémentaire de 40%

17. Méthodologie • Période analysée: Avril à Sept 2009 (6 mois)‏ • Comparaison entre les différentes interventions (EMA et PBF-Urg.) pendant la crise (3 mois) avec les 3 mois avant (PBF). • Nous considerons les indicateurs: - Consultations Externe (pour les dépalcés et les résidents)‏ - Investissement dans les CS - Coût efficacité

18. PBF Shabunda EMA Lulingu PBF Lulingu Residents Displaced Residents Displaced Residents Displaced Population Before 35.333 28.813 35.769 During 35.333 18.834 23.176 20.587 35.769 Consultations Before 5.978 6.394 6.955 During 5.549 3.170 10.309 6.618 6.440 267 Visitation Before 68% 89% 78% During 63% 67% 178% 129% 72% n.a. Consultations Externes

19. Taux de fréquentation1

20. Taux de fréquentation2 • La fréquentation des résidents dans les as PBF est restée constante (65%) pendant l’intervention d’urgence • Le taux de fréquentation des résidents dans les as EMA a plus que doublé (90-180%) • Dans les as PBF, les déplacés ont fréquenté les services curatifs au même niveau que les résidents • Le taux de fréquentation des déplacés dans les as EMA était 2 fois plus celui des as PBF (67%-129%) alors que les 2 populations avaient l’accès gratuit

21. Recettes des CS (1) ?

22. Recettes des CS (2) • Les recettes des as PBF shabunda ont augmenté à cause du bonus (20%) accordé aux CS pour les déplacés • Les recettes des as PBF Lulingu sont restées les mêmes (comme l’utilisation) malgré la proximité des as EMA Lulingu appliquant la gratuité (<5km) (bonus 40%) • Le ratio fees/subsides des as PBF Lulingu a diminué légèrement à cause de la baisse des tarifs pour les utilisateurs

23. Coût - efficacité 1 • Calculé par consultation en USD • Les coûts PBF incluent les coûts administratifs de l’AAP(30%) et de Cordaid Hollande (10%) • Nous avons estimé les coûts totaux pour l’intervention EMA à 1.000.000 USD pour 3 mois (MSF-H Bukavu)

24. Coût - efficacité 2

25. Coût - efficacité 3 • Pas de changement du coût-éfficacité pour la consultation externe pendant l’intervention dans les as PBF d’urgence • En comparaison avec l’intervention EMA, nous estimons que l’approche PBF est 20 fois plus rentable avec les meilleurs résultats

26. Conclusion 1 • Au regard du taux de fréquentation dans les as PBF, considérant la réduction de 50% du tarif des soins pour les résidents et la gratuité pour les déplacéspendant l’intervention, nous concluons ce qui suit: • Les déplacés ont accédé aux soins au même niveau que les résidents et les besoins de santé de la population n’ont pas été différents entre les deux groupes, • La haute fréquentation en consultation externe dans les as EMA est liée à une utilisation excessive des services dû à un risque moral

27. Conclusion 2 • Au regard des recettes dans les as PBF, lebonus d’équité accordé aux CS a permis : • d’augmenter les recettes dans les as PBF shabunda, • de maintenir l’utilisation des services et un financement raisonnable dans les as PBF Lulingu à proximité de la gratuité généralisée

28. Conclusion 3 • Au regard de la différence énorme dans le coût-efficacité, la ressemblance des besoins de la santé des deux populations, les effets pervers tel que l’utilisation excessive des services: • nous concluons que le PBF avec ses mécanismes d’équité a été intervention la plus appropriée pour assurer l’accès aux soins des déplacés tout en développant un système de santé durable

29. FIN DE LA PRESENTATION AKSANTI