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心 功 能 不 全

病理生理教研室. 心 功 能 不 全. Cardiac Insufficiency. 大 纲. 第一节 概述 第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类 第三节 心力衰竭的发生机制 第四节 心力衰竭时机体的代偿反应 第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础 第六节 防治心力衰竭的病理生理基础. 第一节 概 述. 心 脏 解 剖. 心力衰竭 ( heart failure). 致病因素. 心肌舒缩功能障碍 绝对或相对 CO↓. 组织血流↓. 不能满足机体代谢需要. 第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类.

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Presentation Transcript

  1. 病理生理教研室 心 功 能 不 全 Cardiac Insufficiency

  2. 大 纲 • 第一节 概述 • 第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类 • 第三节 心力衰竭的发生机制 • 第四节 心力衰竭时机体的代偿反应 • 第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础 • 第六节 防治心力衰竭的病理生理基础

  3. 第一节 概 述

  4. 心 脏 解 剖

  5. 心力衰竭 (heart failure) 致病因素 心肌舒缩功能障碍 绝对或相对CO↓ 组织血流↓ 不能满足机体代谢需要

  6. 第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类

  7. 病 因 （一） 原发性心肌舒缩功能障碍 心肌炎、心肌梗死、心肌纤维化 （二） 心脏负荷过度 • 压力负荷：高血压、肺源性心脏病 • 容量负荷：动脉瓣关闭不全、甲亢

  8. 诱 因

  9. 全身感染 内毒素抑制心肌收缩 交感神经兴奋 心脏负荷增加 心率加快，耗氧增加 呼吸道感染加重右心负荷

  10. 酸中毒： 1） H+竞争抑制钙与肌球蛋白的结合 2）抑制Ca2+内流和肌浆网Ca2+释放 3）H+抑制肌球蛋白ATP酶的活性 微循环灌多流少，回心血量减少 高钾血症 抑制Ca2+内流 心率失常 妊娠与分娩 • 酸碱平衡及电解质代谢紊乱

  11. 分 类 • 根据心力衰竭病情严重程度分 • 轻度心力衰竭 • 中度心力衰竭 • 重度心力衰竭 • 按心力衰竭起病及病程发展速度分 • 急性心力衰竭 • 慢性心力衰竭

  12. 按心输出量的高低分 • 低输出量性心力衰竭 • 高输出量性心力衰竭 • 按心力衰竭的发病部位分 • 心衰竭 • 右心衰竭 • 全心衰竭 • 按心脏收缩与舒张功能的障碍 • 收缩功能不全性心力衰竭 • 舒张功能不全性心力衰竭

  13. 第三节 心力衰竭的发生机制

  14. 正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白 肌球蛋白 (myosin) 肌动蛋白 (actin) 调节蛋白 向肌球蛋白(tropomyosin) 肌钙蛋白(troponin) 钙离子(calcium) ATP

  15. Cardiac Muscle

  16. 一、心肌收缩性减弱 收缩力↓— [Ca2+]i不足 收缩功能障碍 收缩速度↓— ATP不足

  17. （一）收缩相关蛋白的破坏 • 心肌细胞坏死 细胞肿胀，破裂 Centrolobular necrosis(LHF)

  18. 心肌细胞凋亡细胞固缩，形成凋亡小体 凋亡指数可达 35.5% 氧化应激 细胞因子 钙稳态失衡 线粒体功能异常

  19. 功 ATPase 酶 O2 ATP 底物 （二）心肌能量代谢紊乱 + 产能 用能

  20. 心 肌 能 量 代 谢 图

  21. 能量生成障碍 • 肌球蛋白头部ATP酶提供的机械能减少 • 肌浆网和胞膜对钙的转运障碍，钙超载 • 收缩蛋白和调节蛋白的更新需要ATP • 钙进入线粒体，能量生成减少 • 能量利用障碍

  22. （三）心肌兴奋-收缩耦联障碍 Ca2+内流 H+ SR 释 Ca2+→[Ca2+]i↑ 受磷蛋白 myosin横桥结合Actin 结合肌钙蛋白 收缩

  23. 肌浆网Ca2+处理功能障碍 • 肌浆网Ca2+摄取能力减弱 • 肌浆网Ca2+储存量减少 • 肌浆网Ca2+释放量减少

  24. 胞外Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 钙通道：膜电压依赖性，受体操纵性钙通道 钠钙交换

  25. （四）心肌肥大的不平衡生长 • 交感神经分布密度下降 • 冠脉微循环障碍 • 心肌表面/心肌重量比值下降 • 心肌线粒体数增加不足 • 肌球蛋白ATP酶活性下降

  26. 二、心室舒张功能异常

  27. 1. 主动松弛↓—等容舒张及快充盈期 （1）Ca2+复位慢 ∵ ATP↓，SR-ATPase↓， SL-ATPase↓，Na+-Ca2+交换体与Ca2+亲和力 （2）myosin-Actin复合体解离障碍 ∵ ATP ↓ （3）舒张势能↓ ∵ 心室收缩↓

  28. 2. 被动舒张↓- 心肌顺应性↓ 心室压力 一 容积（p-V）曲线

  29. 三、心脏各部舒缩活动的不协调性

  30. 第四节 心力衰竭时机体的代偿反应

  31. 心脏代偿反应 • 心率加快 • 心输出量下降 心交感神经兴奋 • 容量感受器 • 心脏扩张 • 紧张源性扩张 • 肌源性扩张 • 心肌肥大

  32. Concentric hypertrophy Eccentric hypertrophy

  33. 心外代偿反应 • 血容量增加 • 血流重分布 • 红细胞增多 • 组织细胞利用氧的能力增强

  34. 神经-体液的代偿反应 • 心脏负荷增大 • 心肌耗氧量增加 • 心率失常 • 细胞因子的损伤作用 • 氧化应激 • 心肌重构 • 水钠潴留

  35. 第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础

  36. 心力衰竭的临床表现可分为 肺循环充血 体循环淤血 心输出量不足

  37. 肺循环充血 • 呼吸困难 • 肺水肿 Pulmonary congestion （left heart failure）

  38. 呼 吸 困 难

  39. 劳力性呼吸困难 概念： 伴随着体力活动而出现的呼吸困难生机制： （1）回心血量↑ （2）左室充盈期缩短 （3）PaO2↓刺激呼吸中枢兴奋

  40. 端坐呼吸 orthopnea 概念： 平卧时加重的呼吸困难，患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻之。 机制： （1）机体下半身静脉回流↑ （2）水肿液吸收入血增多 （3）横膈上移限制呼吸运动

  41. 夜间阵发性呼吸困难 概念： 夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难。 机制： （1）体位改变 （2）迷走兴奋性相对↑ （3）入睡后神经反射敏感性↓

  42. 肺 水 肿

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