循证医学与临床经济评价

1. 循证医学与临床经济评价 陈 世 耀 复旦大学循证医学中心

2. 临床医师与病人： • 临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。 • 病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。

3. 卫生资源是有限的： • 美国： 年代 卫生投资 占国民生产总值 1950年 100亿 3.8％ 1980年 2550亿 8.7% 1990年 >10%

4. 医疗保健的需求不断增加： • 人口老年化； • 医疗技术的高科技化； • 新药的不断出现； • 高级仪器设备投入使用； • 病人对医疗保健期望值的提高。

5. 卫生经济学研究的目的 • 以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。

6. 什么是卫生经济学？ • 卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。

7. 问题1： • 肝癌的普查方式选择 • AFP＋B超？ • AFP＋CT？ • AFP＋血管造影？

8. 问题2： • 壶腹部肿瘤的诊断： • B超？ • CT？ • MR？ • ERCP？

9. 问题3： • 肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择 • 药物？ • 内镜？ • 手术？ • 联合治疗？

10. 问题4： • 十二指肠球部溃疡治疗方案的选择 • 制酸治疗： • H2受体拮抗剂？ • 质子泵抑制剂？ • 抗Hp治疗： • 质子泵抑制剂+抗生素? • 铋剂+抗生素?

11. 问题5 • 终末期肾病(尿毒症)的治疗： • 长期血液透析？ • 腹膜透析？ • 肾移植？

12. 问题6 • 晚期恶性肿瘤的处理： • 积极支持治疗？ • 对症治疗，减轻痛苦？

13. 您的决定!! • 临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。

14. 临床经济学： • 临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。

15. 资料1 • 善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％ • 善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上

16. 干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右 干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元 资料2

17. H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％ 质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％ H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元 质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元 资料3

18. 临床经济学的目的： • 阅读有关卫生经济,临床经济学的论文 • 指导临床实践中合理选择各种诊疗措施 • 在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价

19. 临床经济学评价方法 是否同时费用和效果 否 是 是否两种 否 检查费用 费用效果描述 或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价 较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小费用分析 费用分析 费用-效果分析 费用-效用分析 费用-效益分析

20. 临床经济评价方法(1) • 最小成本分析 • 假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。

21. 例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较 住院治疗 早期出院 节余 直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271 510

22. 临床经济评价方法(2) • 成本-效果分析(CEA) • 分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。

23. 效果的表示 • 中间结果： • 症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。 • 健康结果： • 病残天数、生命年延长、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。

24. 成本-效果比(Cost/Effectiveness) • 成本 效果(挽回的生命年) • 措施1 3000 2 • 措施2 6000 3 • 措施1：C/E=3000/2=1500 • 措施2：C/E=6000/3=2000

25. 增量分析 • 两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例 • 能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。

26. 例： • 成本 效果(挽回的生命年) • 措施1 3000 2 • 措施2 6000 3 • 措施1：C/E=3000/2=1500 • 措施2：C/E=6000/3=2000 • C / E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1个生命年

27. 成本-效果分析的局限性 • 仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较 • 没有考虑生命质量

28. 临床经济评价方法(3) • 成本－效用分析(CUA) • 由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。

29. 生命质量(Quality of life) • 生理功能：运动、自我保健、日常活动 • 心理功能：压抑、愤怒、忧虑 • 社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐 • 认知功能：记忆、警觉和判断 • 一般健康：健康、感觉、生活满意度

30. 效用值资料 健康状况 效用值 健康 1 高血压治疗副作用 0.95-0.99 肾移植 0.84 中度心绞痛 0.70 家庭透析 0.54-0.64 严重心绞痛 0.50 抑郁 0.45 死亡 0 失去知觉 <0.00

31. 效用值测定 • 标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选择间做出判定 • 时间交换法：好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些 • 等级尺度法(0-10等分)

32. 临床经济评价方法(4) • 成本－效益分析(CBA) • 在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果也换算成货币单位再进行比较。

33. 例：尿路感染的处理 • 方法 • A:SMZ预防； B:无预防用药,感染时治疗 • 疗效: • A:0.15次/年/人； B:3次/年/人 • 费用: • 预防85元/年/人； 治疗:126元/人次 • 人均费用： • A：85＋126×0.15=104元 • B：126×3=378元 • 净效益：B－A=274元

34. 成本及其测定 • 成本的定义： • 是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资源的价值 • 成本的计算： • 是站在一定的立场上的：病人,政府或社会,医疗服务提供者,医疗费用支付者

35. 成本组成 • 直接成本 • 直接医疗成本； 直接非医疗成本 • 间接成本 • 与病残有关的成本； 与死亡有关的成本 • 无形费用

36. 临床经济学评价的标准 • 是否比较了2种医疗措施的成本和结果，阐明问题的角度是什么？ • 是否详细描述具体的方案？ • 结果测定的信度 • 是否包括所有相关的成本和效果 • 成本效果测定单位 • 资料来源的可行性 • 时间纠正 • 增量分析和敏感性分析

37. 如何应用经济评价结果解决临床问题 • 提出临床问题； • 55岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能Child B级，超声及AFP排除肝癌，无腹水及肝性脑病。如何选择预防再出血？ • 文献检索； • 内镜治疗：年再出血率40-50%。 • TIPS治疗：年再出血率<20%；肝性脑病20%;再狭窄。 • 评价与应用

38. 文献检索 • 关键词：Prevent、Recurrent esophageal variceal bleeding, cost-effectiveness • Russo：TIPS治疗优于内镜治疗 • Meddi：TIPS治疗与内镜治疗成本效果相似

39. 结果是否正确(1)： • 是否提供了完整的经济分析； • Russo采用决策分析模型方法， • 同时评价了TIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血 • 同时评价了再出血与所花费的成本 • 是站在何人的立场上进行评价； • 站在费用支付者角度

40. 结果是否正确(2)： • 是否比较了所有相关的临床措施； • 没有考虑其他临床措施， • 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为Child C

41. 结果是否正确(3)： • 成本和效果的测量是否正确； • 估计的成本和效果是否来源于干预人群。 • 临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，Meta分析，Russo采用第二种资料。 • Russo考虑了直接成本，采用1996年两家医院的收费标准 • 保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似 • 病人对措施的依从性，如内镜治疗(没有考虑)； • 治疗措施的成功率(Russo没有考虑) • 随访与随访时间(一年) • 临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量

42. 结果是否正确： • 成本和效果资料是否进行增量分析； • 是 • 是否进行了敏感性分析； • 是 • 估计的成本和效果是否来源于干预人群。 • 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为Child C

43. 结果是什么(1)： • 增量成本和效果是多少 措施 出血次 死亡数 肝性脑病次 总成本 增量成本效果 硬化剂 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111 TIPS 0.07 0.20 0.26 $26257 TIPS vs. 硬化剂 ＄8803 TIPS vs. 套扎 ＄12660 /减少1次出血

44. 结果是什么(2)： • 各亚组增量成本和效果有无不同 • 年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组 • Russo没有进行亚组分析，但说明了亚组组成病例

45. 结果是什么(3-1)： • 允许变化的不确定值是多少 • 不同人群，不同时间，不同地点

46. 结果是什么(3-2)： • 允许变化的不确定值是多少 • 不同人群，不同时间，不同地点

47. 结果是否能用于临床实践(1)： • 成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本； • 增量比＄12000/一次再出血/年 • 阈值：<＄25000

48. 结果是否能用于临床实践(2)： • 病人是否有预期的相似的临床结果； • 人群是否相同 • 临床处理是否相似 • 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率

49. 结果是否能用于临床实践(3)： • 病人的成本是否与文献中的相似 • 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用

50. 结果是否正确： • 是否提供了完整的经济分析； • 是站在何人的立场上进行评价； • 是否比较了所有相关的临床措施； • 成本和效果的测量是否正确； • 成本和效果资料是否进行增量分析； • 是否进行了敏感性分析； • 估计的成本和效果是否来源于干预人群。