이의신청 급여기준안내

1. 이의신청 급여기준안내 건강보험심사평가원 광주지원 이의신청

2. 목 차

3. 자770 결장경하 폴립절제술 • 인정기준 - 결장경하 폴립 절제 시 폴립의 크기가0.5cm이상이거나, 0.5cm미만이더라도올가미(snare)를 사용하여절제한 경우에는 자770가 결장경하 폴립절제술로 인정하며, - 폴립의 크기가 0.5cm미만으로서올가미를 사용하지 않은 경우에는폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사 소정점수 와나854 내시경하 생검 소정점수로 산정함. (고시 제2007-46호‘07.6.1시행)

4. 청구방법 • 1개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립 • 개수마다 소정점수의 20%를 산정(최대100%까지)한다. 예) 올가미를 사용하여폴립 3개를절제한 경우 < 착오사례 > 자770가 결장경하 폴립 절제술 Q7701 x 1.2 Q7701 x 1 + Q7702 x 2로 산정

6. 외 고정용 소모성치료재료 중 Splint Roll(합성수지, 석고)의 부위별 사용기준을규격은실사용 규격으로하고,길이는다음과 같이함. ☞ TiP : 규격은 실사용한 규격으로, 길이는 상기 고시기준으로!

7. Splint Roll 청구방법 안내 • 단가 : 등재된 상한금액 범위 내에서 실 구입가로 산정 • 사용량 : 부위별 사용기준의 실사용 규격에 의한 사용량으로 청구 • 작성요령(예시) • 성인에게「장하지 부목(수가코드 T6153)」를 시행한 경우 • - 사용기준 : 120cm • - 일투 : 사용하는 Splint Roll의 규격(450cm, 610cm, 730cm 등)의 실사용량 • 일투(실사용량) = 사용기준 ÷ 규격 (길이) • ※ 소숫점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점이하 둘째자리까지 기재 • ▶규격 5×450cm roll(K8404xxx) 131,000원에 구입한 Splint Roll를 사용한 경우 • 주1) 단가 : 상한금액의 범위 내에서 실제 구입한 1roll 당 구입금액을 기재 • 주2) 일투 :120÷450=0.266.....☞ 0.27(소숫 점 이하 셋째 자리에서 4사5입) • 주3) 치료재료 코드구분은“8”을 기재 • 주4) 장하지 부목의 수가코드

8. Splint Roll 부위별 사용량 산출 예시 = 규격5"×450cm인 Splint roll 1개를 131,000원에 구입한 경우 주1) 사용기준 : 제2008-80호(‘08.8.1 시행)에 의한 부위별 사용량 주2) 단가 = 1 roll 당 구입가격 주3) 일투 = 사용기준÷규격(450cm) 소숫점 이하 셋째자리 4사5입,소숫점이하 둘째자리까지 주4) 금액 = 단가×일투×총투(원미만 4사5입)

9. 인사돌정 등 (zea mays L.ext )의 요양급여기준 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. • 착오사례: 당뇨 등 전신질환에 치주염환자에서 6주 이상 투여 시는 전액본인부담이나 • 장기로 계속 급여로 산정하여 조정되는 경우 다수임.

10. 건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청·재심사조정청구 시 발생하는 산정착오, 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니, 많은 이용바랍니다. 감사합니다!