Ağız bakımı,nemlendirme ve nebulizasyon

1. Ağız bakımı,nemlendirme ve nebulizasyon Dr.Nalan Adıgüzel Süreyyapaşa Göğüs Hastalıklarıve GöğüsCerrahisi EğitimAraştırmaHastanesi Yoğun Bakım Ünitesi

2. Nazo / Orofarinks 32°C 31 mg/L, % 90 BN ODA HAVASI 22°C 10mg/L, % 50 BN Trakea 36 °C 42 mg/L, % 100 BN Akciğerler 37 °C 44 mg/L, % 100 BN İnspiryum

3. İnspirasyon Sekresyonları kurutur Mukosilier aktiviteyi yavaşlatır Ekspirasyon Isı kaybı Nem kaybı Mukozalarda kuruma Entübasyon

4. Silialıepitelhücreleri Akışkan tabaka Jel tabaka Yetersiz nemlendirme Nemlendirme Mukus içerisindeki nem azalır. Akışkan tabakadaki nem azalır. Mukozadan ısı kaybı olur.

5. Isı ve nem kaybı olur • Kalın mukus ve mukosilier aktivitede yavaşlama olur • Havayollarının temizliği kesintiye uğrar • Silialar durur • Hücre hasarı gelişir • Düşük komplians ve FRC • Atelektazi • Şantlaşma Yetersiz nemlendirme ve disfonksiyon

6. Nemlendirme Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave edilmesidir

7. Nemlendirme Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave edilmesidir AmericanAssociationforRespiratoryCare (AARC)’re göre ; Mekanik ventilasyon uygulanan her hasta, solunum devresinde bulunan bir ısı-nem değiştirici veya bir ısıtmalı nemlendirici yolu ile ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava almalıdır.

8. Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile Sekresyonlarınaspire edilmesini kolaylaşır Mukus klirensi artar Hava yollarının açıklığı korunur Solunum işi ve enerji tüketimi azalır Enfeksiyon riski azalır Gaz alış-verişi sürdürülür Optimal nemlendirme

9. Enfeksiyon riski artar • Solunum iş yükü artar • Küçük hava yolları obstrükte olur • Hücre hasarı gelişir Yetersiz nemlendirme

10. Aktif nemlendiriciler Isıtmalı nemlendiriciler(HH) Pasif nemlendiriciler Isı-nem değiştiriciler (HMEs) Filtreler Kombine

11. Isıtmalı nemlendirici Mekanik ventilatörden gelen gaz kuru ve soğuk

12. İnspire gaz sıcaklığı 33 ± 20C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. • Su seviyesi yakından izlenmelidir • Isı alarmı 30-370Cayarlanmalıdır.

13. Isıtmalı tel devreleri olmayanlar fazla su kullanıp fazla buğu yaparlar ve pahalıdırlar Isıtmalı tel devreli olanlar daha az su kullanıp daha az buğu yaparlar ve ekonomiktirler

14. Bakteri kolonizasyonu • Hasta ve çalışan için risk • Su israfı • Devrede gaz akımını engeller • Su tutucular ve ısıtmalı devre kullanılarak sorun çözüleblir

15. Bakteri kolonizasyonu • Hasta ve çalışan için risk • Su israfı • Devrede gaz akımını engeller • Su tutucular ve ısıtmalı devre kullanılarak sorun çözüleblir

16. Isıtmalı nemlendirici dezavantajları • Fazla nemlendirmeye bağlı • Mukosiliyer aktivitede azalma • Akciğer mekaniklerinde bozulma • Surfaktan aktivitesinde azalma • İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı • 24 saatte bir değiştirilmelidir • bu da önemli bir iş gücü gerektirir

17. Isı-nem değiştiriciler(HME) • Hasta ile Y parçası arasına yerleştirilirler • Ekspiryum havası ile atılan ısı ve nem higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır • İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir

18. HME dezavantajları • Solunum işinde artış. • Ölü boşlukta artış. • PCO2 ve dakika ventilasyonunda artma • Hava yolu oklüzyon riski artışı • Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu

19. Koyu, kanlı sekresyon • Vücut ısısı < 32 °C • Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min. • Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin %70’inden daha az ise (kaçağı olanlar) HME kontrendikasyonları

20. AJRCCM 2005;(172):1276

21. AJRCCM 2005;(172):1276

23. 5.günden sonra VAP free yüzdesi azalıyor

24. Öneriler • Artifisyel hava yolu olan ve mekanik ventilasyon uygulanan hastalara optimal nemlendirme uygulanmalıdır • Yetersiz nemlendirme kadar, aşırısı da zararlıdır • Genellikle 5. güne kadar HME yeterlidir. • Sekresyonların değerlendirmesine göre araçlar arası değiştirme yapılmalıdır • İnfeksiyon açısından anlamlı düzeyde fark yoktur • Aktif ve pasif humidifierler kesinlikle birlikte kullanılmamalıdırlar

25. NIV-Nemlendirme • Tartışmalı….Üst havayolları açık • Ağız kuruluğu • Havayollarında kuruma-rezistans artışı • Sekresyonlarda kuruma-zor entübasyon • Hasta konforunda ve uyumunda azalma • Ağız solunumu • Kuru ve soğuk hava(YBÜ ventilatörleri) • Maske kaçağı

26. NIV-NemlendirmeKronik Solunum Yetmezliği • Tedaviye uyum • Enfeksiyon • HME daha fazla ağız kuruluğu

27. HME, kaçak ile %40 nemlendirmede azalma

29. Rutin gerekli mi? • Kısa süreli NIV nem azalır mı? • Maliyet-etkinlik analizi? • HH/HME? • Cevap?

30. Aerosol İlaç Tedavisi

31. YBÜ inhaler ilaçlar • bronkodilatatörler(ß-2 agonistler,antikolinerjikler) • kortikosteroidler(beklametazon, budesonid) • surfaktan • mukolitikler(asetilsistein), • prostoglandinler(iloprost, treprostonil), • antibiyotikler (aminoglikozidler,pentamidin) • antifungal(amfoterisin)

32. Aerosol tedavi teknikleri Nebulizatör Ölçülü doz inhaler, spacer

33. Nebulizatörler

35. Ventilatör ilintili faktörler • Tidal volüm (≥500ml) • İ/E oranı • İnspiratuvar akım (30-50lt/d) • İnspiratuvar akım dalga şekli(kare akım)

36. Devre ilintili faktörler • Endotrakeal tüp çapı • Biyofilm ve sekresyonlar • Isıtıcılı-nemlendirici • Isı-nem tutucu filtreler

37. Cihaz ilintili faktörler • nebulizatör/ÖDI(%0-42/%0.3-97) • nebulizatör tipi • lokalizasyon

38. 8 nonsmoker, açık kalp ameliyatı geçiren hasta • Entübe, benzer ventilatör ayarlarında • Tec99 ile işaretli human albümin JN ve UN ile • Akciğerlerde depolanma gamma kamera ile görüntülendi.