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无创心电指标 在预测 SCD 中的价值

无创心电指标 在预测 SCD 中的价值. 北京协和医院 方全 2014-1-12 南京室速会. 无创评价方法的优点. 无创，免除了有创检查固有的并发症 便于重复检查和随访 尤其适合某些不愿接受有创检查的患者 有创检查方法有价值吗？. 主要 无创 评价方法. 反映心肌受损严重程度 LVEF 、 6 分钟步行 反映心室内缓慢传导 QRS 时限、 SAECG 、特殊类型波 反映心室复极不同步 QT 间期、 QT 离散、 T 波电交替 反映自主神经失平衡 HRV 、心率紊乱、运动后心率恢复、压力感受器敏感性 反映心律失常严重程度

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无创心电指标 在预测 SCD 中的价值

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Presentation Transcript

  1. 无创心电指标在预测SCD中的价值 北京协和医院方全 2014-1-12 南京室速会

  2. 无创评价方法的优点 • 无创，免除了有创检查固有的并发症 • 便于重复检查和随访 • 尤其适合某些不愿接受有创检查的患者 • 有创检查方法有价值吗？

  3. 主要无创评价方法 • 反映心肌受损严重程度 • LVEF、6分钟步行 • 反映心室内缓慢传导 • QRS时限、SAECG、特殊类型波 • 反映心室复极不同步 • QT间期、QT离散、T波电交替 • 反映自主神经失平衡 • HRV、心率紊乱、运动后心率恢复、压力感受器敏感性 • 反映心律失常严重程度 • Holter记录室性心律失常、HRV、心率震荡

  4. ECG • QRS时限 • QRS特殊波形 • J波 • δ波 • QT间期与离散度 • SAECG • HRV

  5. QRS时限 • ECG普通受检人群 • QRS>120ms的占1.8% • LBBB或RBBB为5.2% • CHF患者：QRS延长的占20-50% • IVCD和LBBB心脏骤停和死亡率比对照组增加50%，但不包括RBBB，且不受LVEF影响(MUSTT) • 由于缺乏前瞻性研究，QRS增宽是否进一步增加心衰患者危险无法定论

  6. 信号平均心电图SAECG LP指QRS终末的低幅、高频电位 LP反映了残存心肌的折返电活动

  7. SAECG • SAECG能识别陈旧心梗的高危SCD • 敏感性：30-76% • 特异性：63-96% • 阳性预测值低：7-40% • 阴性预测值高：95% • 由于SAECG检查的阴性预测值高，因此阴性患者风险低

  8. J波与早复极（ER） • 传统定义 • 健康个体ECG示QRS波终末J波或顿挫（slur），伴有ST抬高 • 新定义 • 将QRS波终末J波或顿挫称为ER，无论是否伴有ST抬高

  9. ER小结 • ER为常见的ECG现象，不同人群发生率不一样 • 经典ER定义为至少2个相邻或相关导联QRS波终末J波或顿挫伴STE（≥0.1mV）。 • 上斜型STE的ER改变临床常见，与心律失常事件发生无相关性，预后好； • 水平型或下斜型STE的ER改变临床罕见，与心律失常事件发生相关，值得临床重视。 • 特发VF患者中ER发生率明显升高，对发生VF事件ER患者应高度重视，为临床重点干预ER人群。

  10. δ波与ARVC

  11. QT间期、QT离散度和动态QT • QT间期反映心室动作电位时程 • QT受心率和可测试导联数的影响 • QT延长与死亡率增加相关 • QT离散度（QTmax-QTmin）与死亡率的关系研究结果不一致 • 动态QT，QT/R-R可能与SCD和死亡率相关 • MADIT-II亚组研究显示，虽然VT/VF发生与QT延长有关，但是QT延长最少的患者也有发生VT/VF

  12. 长程非卧床心电图记录（Holter） • 室早与NSVT • 长程HRV与短程HRV • 心率震荡

  13. 室早和非持续室速（NSVT） • 预示心梗后心衰患者猝死风险增加 • 室早：可能和梗死后死亡率有关 • NSVT： OMI，LVEF ﹤40%，NSVT，电生理检查可诱发持续VT/VF者需要置入ICD • 非缺血性心肌病的价值结果不一致 • DEFINITE=yes • SCD-HeFT=no

  14. 短程心率变异（HRV） • 理论基础 • 心律失常由交感兴奋或副交感抑制而触发， • HRV反映了自主神经系统对心脏的调控， • 心率的频率分析将周期性振荡分为 • 高频振荡：0.15-0.45，呼吸相关心率变化 • 低频振荡：0.04-0.15，交感活动相关变化 • 8分钟自控呼吸与自然呼吸时低频/高频震荡比例降低的患者SCD增加 • 主要限于研究，尚未能用于临床

  15. 长程心率变异（HRV） • 24小时心电记录，心率分析方法包括 • 时域分析 • 频域分析 • 能量分析 • HRV是总死亡率的预测指标，但是对于猝死的预测价值尚未获证实

  16. 心率震荡Heart Rate Turbulence • 定义： • 室性早搏后的心率波动 • 意义： • 反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射BRS），心率减慢提示预后差 • 计算方法： • 需要对15-20个早搏前、后的心率进行对比 • 评价： • 临床应用价值尚待证实

  17. 心率震荡Heart Rate Turbulence（引自卢喜烈教授文）

  18. 运动试验与功能状态 • 运动能力与NYHA功能 • 运动后心率恢复与恢复期室性早搏 • T波电交替

  19. 运动能力与NYHA分级 • 心功能与预后关系明确 • 心衰对猝死的预测价值受限于 • 临床心衰加重SCD反而减少 • 心衰临床评价具有主观性 • 较好（客观）的评价方法 • 运动峰值氧耗 • 6MHW

  20. 运动后心率恢复和运动恢复期室性早搏 • 运动后心率恢复 • 心率迅速下降发生在30秒至1分 • 可疑冠心病患者中运动后心率下降减缓的(≤12次/分)全因死亡明显增加 • 恢复期室性早搏 • 运动后5分钟内室早次数与心衰或冠心病患者的预后有关 • 用于临床危险分层尚缺乏研究

  21. T波电交替（TWA） • 反映了细胞水平的复极交替 • 多见于心率超过心肌细胞进行钙循环的能力时，因此是频率依赖的 • 对于LVEF40%左右，无事件的患者，TWA结果有助于决定是否植入ICD

  22. 颈动脉窦反射-BRS • 方法有多种，苯肾上腺素法最推崇（phenylephrine） • 静脉弹丸注射造成反射性副交感兴奋 • 准确、同步记录ECG的R-R间期和收缩压 • 25-100ug造成收缩压升高>20mmHg，每升高1mmHg伴RR延长>10ms为正常 • BRS有助于冠心病人的危险分层，临床应用尚需更多研究

  23. 小结 • 无创心电检查有助于检出猝死高危患者 • 结合不同的检查方法有助于提高识别价值。如 • LVEF低、QRS增宽、较多NSVT反映了危险程度增加 • LVEF基本正常、QRS正常、LP阴性则说明危险度低 • J波、δ波等心电图改变反映心肌存在特殊心肌病变和相关心律失常

  24. 谢谢

  25. SCD定义 • 发生在 • 院外、急诊室、到达医院时已经死亡 • 发生在症状出现1小时内 • 危险分层的疾病主要包括 • 缺血性、扩张性和肥厚型心肌病

  26. 左心室射血分数-LVEF • 对死亡率和SCD的预测最可靠 • 也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT, DEFINITE • 多数研究以LVEF35-40%作为标准 • 常用的测定方法 • 核素造影：测定误差为2-6% • ECHO：测定误差超过约10%

  27. LVEF-存在的缺陷 • 猝死患者中LVEF<35-40%只占其中少数 • 心功能极度下降时，死亡的更常见原因从猝死变为泵衰竭 • 部分患者未能从ICD 植入中获益 • DINAMIT：MI内40天，LVEF低 • CABG-Patch trial：LVEF低、SAECG阳性，接受CABG

  28. 其他方法 • 评估心肌缺血 • 对比剂增强的MRI • 了解心肌梗死范围和特点 • 心脏电生理（属于有创？）

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