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圣犹达公司 ICD 现代功能

圣犹达公司 ICD 现代功能. 北京大学人民医院 郭继鸿. 历 史. ICD 是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者 Miro w ski 的开拓性工作永远被世人怀念。. Dr. Michel Mirowski 1924 - 1990. 历 史.

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圣犹达公司 ICD 现代功能

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Presentation Transcript

  1. 圣犹达公司ICD现代功能 北京大学人民医院 郭继鸿

  2. 历 史 ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。 Dr. Michel Mirowski 1924 - 1990

  3. 历 史 Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队。

  4. 历 史 • 1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他 所崇拜的老师Heller教授在 进晚餐时发生猝死，使之 决心研究猝死的防治。

  5. 历 史 1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章。

  6. 历 史 • 并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验。

  7. 历 史 • 1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与Roger Winkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术。 • 1997年5万人植入，1998年20万人植入。

  8. 历 史 • 1985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变为白血病，1990年3月26日，65岁的Mirowski不幸逝世。 • Mirowski与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事。

  9. 2001年6月29日(星期五) 美国副总统Dick Cheney 白宫新闻发布会

  10. 2001年6月30日(星期六) 7:45am 美国副总统Dick Cheney 达到乔治华盛顿大学医院

  11. 2001年6月30日(星期六) 8:00amDick Cheney接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止

  12. 手术植入时间1小时Dick Cheney在医院作短暂休息观察后，当天3:00pm离开医院，回到家中休养

  13. 2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距9.11事件2个月，距狗ICD实验26年）2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距9.11事件2个月，距狗ICD实验26年）

  14. ICD的诊断与治疗

  15. 诊断方法一览 ICD诊断室速、室颤的方法 1、心动过速的诊断：心动过速频率标准和持续标准 2、 心动过速的鉴别诊断：单、双腔ICD 1） 概率密度函数（已不用） 2）心动过速稳定性标准 3）心动过速突发性标准 4）心动过速QRS波宽度标准 5） 心动过速QRS积分标准、Wavelet标准 3、仅双腔ICD应用的诊断方法 1） PR Logic 2）AV branch 4、其他：HRTO、MTD、MTF

  16. 室 颤 高能量电击1-6次 ICD的治疗功能 室 速 症状不明显 症状明显 3-6次ATP 1-2次ATP 1-6次低能电复律 1-2次低能电复律 高能能量电击 高能能量电击 ICD分层治疗方案

  17. 圣犹达ICD功能的几个特点

  18. 引 言 圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和国内都享有盛名，除一般ICD所具有的各种功能外，目前其单次放电能量高达36J，为当今所有ICD中最高，ICD体积也是当今所有ICD中体积最小。除此，近年生产的ICD又有了许多新的、现代化功能。下面简要介绍其中10 项现代功能。

  19. 诊 断 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式

  20. QRS波形态学诊断 QRS波形态学诊断机制 心室起源 窦性心律

  21. 窦性 室性 QRS波形态学诊断 • QRS波积分法 • 根据QRS波下列5个方面打分 • 数目 • 顺序 • 极性 • 高度 • 面积

  22. QRS波形态学诊断 QRS波积分法（第三代） • 取窦性心律时，正常QRS波为模板 • 从五个方面心动过速时，QRS波形态与之相似（SVT）还是不相似（VT），每个QRS波比较后得到分数 • 自动取样、自动模版更新 QRS 波的积分诊断标准 • >60％，越高越为SVT • <30％，越高越为SVT 越低越象VT

  23. 室速 窦律 室速 窦律 QRS波形态学诊断 不相似

  24. 诊 断 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式 AV Branch

  25. AV branch ICD诊断室速最重要的鉴别 • 窦性心动过速（onset） • 房颤伴快速心室率（stability） • 室上速（AV branch）

  26. AV branch 心动过速时房室率比例的分类诊断（AV Branch） 方法 • 随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值 判断 • A>V（AF，AFL） • A=V（VT，SVT） • A<V（VT）

  27. AV branch 房室率比较的分类诊断流程图

  28. 测 试 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式 直流电诱发室颤

  29. 直流电诱发室颤 室颤的术中诱发（1）T-shock诱发；（2）50 Hz交流电诱发；（3）程序性心室S1S2刺激（4）猝发性心室刺激

  30. 直流电诱发室颤 1、T－Shock诱发室颤方法 1）机理：S2落入S1的心室易损期中 2）参数的选择： S1刺激 间期150~600ms 常选400ms 个数2~12次 常选8次 脉宽1.0ms 电压8.0V S2刺激 联律间期20~600ms 常选300ms 电压50~750V 常选200V

  31. 直流电诱发室颤 2、 50Hz猝发刺激诱发室颤S1S1刺激，间期固定为20ms放电时间为手动控制8-10秒 机理：高频刺激可引起心脏强直收缩，诱发室颤。

  32. 直流电脉宽 室颤诱发 直流电诱发室颤 直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的方法，其成功率高，副作用、合并症少

  33. 直流电诱发室颤 3、直流电诱发室颤 方法 • 高压电极释放直流电 • 电压12V，脉宽2s（0.5~5s） 成功率：>95.5% 优点 • 诱发室颤时间短 • 诱发率高 • 程控简单 • 优于T- shock

  34. 直流电诱发室颤 病例1 患者男，72岁，原发性室颤植入ICD，术中直流电诱发室颤

  35. 直流电诱发室颤 诱发

  36. 测 试 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式 无痛性高压阻抗测试

  37. 无痛性“高压阻抗”测定 1、有痛性“高压阻抗”测定 目的：测定高压放电时ICD电容器的阻抗 • 太低：可以击穿电容器 • 太高：影响除颤结果 方法 • 除颤shock系统：发放0.2J能量shock，相当于200~300V的高压电能 • 致痛而需麻醉 正常值：30~100Ω 异常时：太低：短路 太高：连接部位阻抗高

  38. 无痛性“高压阻抗”测定 2、无痛性“高压阻抗”测定 目的 • 测定高压放电时ICD电容器的阻抗 • 为调整再脉冲斜率提供基础数据 方法：在起搏除极之间发放12V，能量几乎很少的起搏 脉冲刺激 正常值：30~100Ω 优点： 无痛、不需麻醉 减少放电时的致心律失常作用 缩短手术时间

  39. 测 试 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式 Decay Delay

  40. 感知灵敏度自动调整（Decay Delay） 感知灵敏度自动调整（Decay） • 前次R波感知 • 进入R波感知不应期 • 不应期内确定感知到的R波峰值 • 感知不应期结束后，以感知到R波峰值50％为起搏（或以3mv感知开始），然后逐渐以1mv/312ms下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次R波

  41. 感知的峰值 >7 mV 感知的峰值 4 mV 再次感知 固定为3mV起始 3.峰值 50% 1.感知 3mV 2mV 最大感知灵敏度 1mV/312ms 自动调整感知灵敏度示意图 感知不应期 2.感知不应期 感知灵敏度自动调整（Decay Delay）

  42. R-wave T-wave 感知不应期 感知灵敏度自动调整（Decay Delay） 优点 • 这种动态感知灵敏度的变化可减少漏感知和过感知 可能发生的问题 • 在感知灵敏度动态变化中，可能感知到振幅高大或QT延长时的T波，引起双倍对R波计数

  43. Decay Delay 125ms R波检测的新起点 0 ms R-wave T-wave 感知不应期 感知灵敏度自动调整（Decay Delay） 解决T波超感知的方法 • 打开Decay Delay：延迟R波检测的起始时间 • Decay Delay的可程控值： 0,30,60,95,125,190,220ms

  44. 治 疗 诊断 • QRS波形态学诊断 • AV Branch • MTD/MTF 测试 • 直流电诱发室颤 • 无痛性高压阻抗测试 • Decay Delay 治疗 • 除颤脉冲斜率的个体化 • 真正双极感知系统 • 优化的除颤方式 除颤脉冲斜率的个体化

  45. 除颤脉冲斜率的个体化 • 所谓除颤是在几毫秒的时间，释放高压电流到心脏,作用在心肌细胞，作用的总结果决定于释放的高压脉冲的累积作用 • 高压除颤脉冲放电的过程 • 电池放电：几秒钟，升压后临时储存在电容器中 • 电容放电：几毫秒，直接将高压电流经导线释放到心脏 • 电容放电起到直接治疗作用 • 其作用决定于：放电时间、数量、相位、波形。 • 因此，提高ICD作用的研究集中在改进这几个参数

  46. 除颤脉冲斜率的个体化 2、相位 • 双相波优于单相波

  47. 除颤脉冲斜率的个体化 • 第二相波作用 1) 清除未经转复的心肌室颤 2) 超剂量的第一相波造成的损伤，经被第二相波部分逆转

  48. 双相 单相 单相 基础 除颤脉冲斜率的个体化 • 因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除颤正在研究中

  49. 除颤脉冲斜率的个体化 3、波形 电容器放电标准形式由高电压逐渐呈指数样衰减，单向时可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起始与结束时的电压比，例如斜率为50％，则最后电压是原来电压的50％

  50. 除颤脉冲斜率的个体化 1971年，Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比除颤阈值下降一半。目前 • 各厂家都生产 有一定斜率的 除颤波形 • 斜率可以在几 个值中间选定

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