钙磷代谢性疾病

1. 邵逸夫医院内分泌科 王 国兴 钙磷代谢性疾病

2. 患者，女性，77岁 主诉：四肢乏力、纳差一月余 有糖尿病高血压等病史，5年前有洛美沙星导致严重药疹史 门诊化验：血钙1.08mmol/L，磷：1.47mmol/L，血镁正常，血白蛋白39g/L 体检Trousseau 阳性 如何处理？ 病 例

3. 甲状旁腺功能 维生素D代谢 肾功能 肠道吸收功能 药物 其他激素：甲状腺 GH 肾上腺 肿瘤 影响钙磷代谢的因素

4. 高钙血症(hypercalcemia)是指血清离子钙浓度的异常升高，血清总钙浓度高于2.6mmo1/L即为高钙血症。 病因有两大类：PTH依赖性和非PTH依赖性高钙血症。 高钙血症

5. PTH依赖性高钙血症，占90%以上 原发性甲状旁腺功能亢进 恶性肿瘤 PTH-rP分泌增高 肿瘤骨转移 TNF-α、白介素等 多发性骨髓瘤Multiple myeloma 病因

6. 非PTH依赖性高钙血症 维生素D中毒 Vit D intoxication 结节病Sarcoidosis 其他肉芽肿性疾病 Granulomatous disease 1α-羟化酶活性增强 噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics 肾功能衰竭 Renal failure 甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 肢端肥大症 Acromegaly 长期的制动 Immobilization/失重Agravity 乳(钙)碱综合症Milk(Calcium)-alkali syndrome

7. 与补钙或含钙的制酸药过量有关 钙碱综合征被认为是目前因高钙血症住院的常见原因之一，为高钙的第三大病因，是严重高钙的第二大病因 分三期：急性期的特征是易激动、眩晕、淡漠、头痛、乏力、肌痛和呕吐；中间期为“Cope综合征”，包括急性期症状和结膜炎；慢性期即Burnett综合征，以软组织钙化为特征，包括结膜炎、带状角膜病、肌肉骨骼沉积和肾钙质沉着症 乳(钙)碱综合症Milk(Calcium)-alkali syndrome Patel AM, Adeseun GA, Goldfarb S. Calcium-alkalisyndrome in the modern era. Nutrients. 2013 Nov 27;5(12):4880-93.

8. 钙碱综合征的病理生理 三联征：高血钙、代谢性碱中毒和各种程度的肾功能不全 在乳碱综合症中，血磷常升高 在钙碱综合征中，血磷正常或降低 高血钙抑制PTH分泌，1α羟化酶活性降低，1,25(OH)2D降低

9. 不同疾病所致的高钙血症有各自原发病的临床表现 消化系：食欲不振、恶心、呕吐为最常见，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。高钙血症时胃酸和胃蛋白酶分泌均增加 泌尿系：高钙血症时，肾浓缩能力降低同时有溶质性利尿，病人有多尿、烦渴、多饮。长期高尿钙可致肾钙盐沉着而发生肾结石，钙化性肾功能不全，进而发展为尿毒症。 高钙血症的临床表现

10. 神经系：可损害神经传导，轻者情绪低沉。记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。神经系：可损害神经传导，轻者情绪低沉。记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。 心血管系：高钙血症可增强心脏收缩，影响心脏传导，有心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心电图示Q-T间期缩短，T波增宽，血压轻度增高，易发生洋地黄中毒。 临床表现

11. 骨骼：甲状旁腺功能亢进者可有骨痛、畸形、病理性骨折。骨骼：甲状旁腺功能亢进者可有骨痛、畸形、病理性骨折。 钙沉着于组织器官：眼的钙沉着多见于前房、球结膜和角膜，为一种白色的微细结晶沉着，急速发生时球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。 临床表现

12. 血钙>2.6mmol/L. PTH水平 查找原发病 诊断

13. 病因治疗 如恶性肿瘤治疗 结节病、维生素D中毒：糖皮质激素 降血钙治疗 低钙饮食 补液、利尿 降钙素 双膦酸盐 治 疗

14. 血清白蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L时称为低钙血症。 低白蛋白血症时血总钙纠正公式： 正常白蛋白以40g/L 为参照 白蛋白每降低10g/L，则实际的血钙=测定的 血钙值+0.2mmol/L*(40-实际白蛋白值） 低钙血症

15. 甲状旁腺功能减退 维生素D代谢障碍 肾小管疾病 肾脏衰竭 镁缺乏 急性胰腺炎 药物 病因

16. 症状与血钙降低的速度有关 神经肌肉表现：肌痉挛、指/趾麻木、呼吸 暂停。烦躁、抑郁、认知能力减退 搐搦是严重低钙血症的特征 心血管系统：心律不齐心脏传导阻滞。低钙血症典型ECG示QTc 和ST段延长。 临床表现

17. 骨骼与皮肤、软组织： 骨痛、骨折、骨畸形（根据病因不同） 皮肤干燥，鳞状脱落，指甲脆和发粗糙 临床表现

18. 低钙血症可根据总血浆钙＜2.2mmol/L而诊断。 PTH、肾功能等 诊断

19. 急性严重低钙血症搐搦：静脉注射钙盐，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，大于10分钟。急性严重低钙血症搐搦：静脉注射钙盐，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，大于10分钟。 但持续仅仅数小时，需重新注射或添加持续 滴注 慢性低钙血症： 口服钙制剂 普通维生素D或活性维生素D 治 疗

20. 指血磷低于0.8mmol/L(2.5mg/dl) 低磷血症

21. 儿童佝偻病

22. 成人骨软化症

23. 肠道吸收不足 摄入不足 呕吐、腹泻 氢氧化铝 维生素D缺乏 其他 病因

24. 肾丢失 甲状旁腺功能亢进 肾脏疾病 肾小管缺陷 酒精中毒 利尿药 肾上腺皮质激素 酸中毒 其他 病因

25. 细胞外转移入细胞内 高度营养不良时进食 呼碱 败血症 急性痛风 胰岛素治疗 维生素D缺乏 降钙素治疗等 病因

26. 严重烧伤 严重失血 大量出汗 急性胰腺炎 病因

27. 代谢性脑病：激动、神志障碍、木僵、昏迷 肌无力、肌溶解 长期低磷血症可导致低磷佝偻病/骨软化 临床表现

28. 血磷<0.8mmol/L 尿磷测定 25羟维生素D PTH 尿液分析 诊断

29. 病因治疗是关键 食物补充：奶、鱼 磷制剂：口服2.5-3.5g/D 静脉2.5mg/kg 6小时 中性磷溶液 治疗

30. 指血磷＞1. 45mmol／L（4.5mg／dl） 高磷血症

31. 肾排磷减少 肾功能衰竭 甲状旁腺功能减退 假性甲状旁腺功能减退 二膦酸盐治疗 肝素应用 病因

32. 肠吸收增加 含磷酸盐泻剂或灌肠液 维生素D过量 肉芽肿病 病因

33. 转移至细胞外 酸中毒 胰岛素不足 肌溶解 肿瘤溶解 严重创伤 血小板过多 严重高脂血症 病因

34. 高磷本身无特殊临床表现 临床表现

35. 根据血磷>1.45mmol/L 诊断

36. 针对病因 增加磷排泄：输入盐水 乙酰唑胺 减少肠吸收：碳酸钙 慢性高磷：透析 治疗

37. 实验室检查及辅助检查 血PTH 4.48-9.88ng/L(正常 15-65) 25羟维生素D 9.7nmol/L (正常值大于75） 24h尿钙 0.6mmol/24h （正常值 2.5-7.5） 24h尿磷 0.12mmol/24h (正常值22-48) 24h尿镁 0.68mmol/24h （正常值 2.1-8.19） 肝肾功能正常 甲状腺旁腺B超：左侧甲状腺下方多发低回声结节 考虑甲状旁腺来源 头颅CT未见异常 病例

38. 诊断：低钙血症 原发性甲旁减 自身免疫性？ 维生素D缺乏 处理： 0.9%NS 500ml+10%葡萄糖酸钙 50ml IG qd*3天后停用 钙尔奇D 1# bid，骨化三醇0.25ug bid 5天后复查血钙2次正常后出院

39. 王吉耀主编，《内科学》8年制，人民卫生出版社，2005王吉耀主编，《内科学》8年制，人民卫生出版社，2005 陈灏珠，林果为主编，《实用内科学》13版，人民卫生出版社，2009 Wilson et al, Williams textbook of endocrinology.11th edition,2011 陈家伦主编，《临床内分泌学》，上海科学技术出版社，2011 参考书籍

40. 感谢您的聆听