1 / 32

Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012. Bettina.Husebo@isf.uib.no. Definisjon. Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen.

emery
Download Presentation

Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Delirium og valg av medikamenter på sykehjemFebruar 2012 Bettina.Husebo@isf.uib.no bettina.husebo@isf.uib.no

  2. Definisjon Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen. Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter. Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible. Del Fabbro E, et al. 2006

  3. Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, 2004. Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders – DSM-IV

  4. 5. Pasinentens historie Cancer prostate med skjelett metastaser Verrst tenkbare smerter Nakke og skulder Low back pain COLDs, dyspnø Nyresvikt, hallusinasjoner, delir om natten Morphin s.c. 440mg Ketamin s.c. 100mg Amitriptylin ret 100mg Amitriptylin 25mg Paracetamol 4g Zopiklone 15mg Ved behov: Oxicodonhydrocloride 4x100mg Per Jørgensen, 61 år, pasient på palliativavdeling

  5. Forekomsten av delir

  6. Search www.pubmed.org(05.09.2009)

  7. Etiologiske faktorer hos kreft pasienter DIREKT EFFEKT Primær/sekondær - CNS tumor (hjerne metastaser) INDIREKT EFFEKT Ikke-metastatiske komplikasjoner ved kreft Metabolske hjerneforandringer: lever, nyrene, lunge Electrolyter, hæmatologi, ernæring, dehydrering Terapi toksisitet Sellegift, stråling

  8. Multifaktoriell risko modell ved delir Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs etc. Demens Postoperativ Sepsis, infeksjon Alkohol- medikamentmissbruk Døende pasienter Smerte Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

  9. Etter tre uker... Morphin s.c. 240mg Novalminsulfon s.c. 4 g Mirtazapin 45mg On demand Oxycodonhydrocloride 3x60mg Valium 2 x10mg Fysioterapi, kommunikasjon, fremtidsplaner Mindre smerte, ingen hallusinasjoner Tidlig pensjonert Sosial isolert Medikamentbruk i mange år Vårt problem: Missinterpretasjon av smerte Kun fokus på smertemedisin

  10. 1. Supportiv behandling Forklardelir, kommunikasjon med pårørendeogpersonale Tenk: Roligomgivelse Tydeligogenkelkommunikasjon Reorientering Briller, høreapparat, tenner God belysning Synligklokke Uforstyrretsøvn Presensavfamilie

  11. 2. Identifiser og behandle underliggende årsak Observer ogvurderdelir Stop unødvendigbehandlingog poly-farmasy Trøvsmertemedisin, ikke placebo! Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon Dehydrering:assisterthydrering? Screening:Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urinretensjon, nyre/leversvikt? Værledetavpasientenstidligereønsker, kliniskefakta, ogmyligekonsekvenserav en terapeutiskbehandling!

  12. 3. Symptom management Typiskeantipsykotika Effektivved hyper- oghypoaktivdelir Haloperidol (drug of choice) 1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed Atypiskeantipsychotika Risperidon Mindreextrapyramidalebivirkninger Dyrere, ikkes.c. Benzodiazepine Midazolam 2-5mg sc. Co-treatment, kramperogalkoholmissbruk/seponeringavmedisin

  13. Hvorfor legemiddelsanering? • Bivirkninger årsak til hver 10. innleggelse og hvert 6. dødsfall • 50% risiko for interaksjon ved 5 • 100% risiko ved 8 medikamenter • Bivirkninger eller demensutvikling? • Få ”protektive” medisiner testet på eldre • Reduserer risikoen for fall

  14. Strategi • Prioriter etter viktighet • Fortsatt indikasjon? • Nytte kontra risiko • Interaksjonsmuligheter • Sviktende helse pga. bivirkninger? • Krever symptomene annen behandling? • Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først • Orienter pårørende!

  15. Kari Hansen 84 år • Simvastatin • Albyl-E • Moduretic Mite • Selo-Zok • Mobic • Aricept • Zyloric • Cipralex • Apodorm • Lactulose

  16. Kolesterol- og triglyseridsenkende midlerSimvastatin, Zocor, Lipitor, Pravachol, Questran Statinbehandling: • Indikasjon: Hyperkolesterolemi, profylakse • mangler dokumentasjon >75-80 år • Muskelsvakhet • Diare, forstoppelse, hudutslett, svimmelhet • farlige interaksjoner m/grapefruktjuice, erytro- og claritromycin Strategi:Seponer v/forventet levetid < 3år • Dyr medisin

  17. Albyl-E Profylakse v/hjerte- og hjerneinfarkt Forhindrer bare 15-18% av hjerneslag • Farlig ved falltendens, består lenestoltesten? • Kvalme, red. appetitt, diare, uvelhet • Thrombocytopeni, blødninger • Transaminaseøkning • Farlig sammen med SSRI, NSAIDs • Tretthet, svimmel Strategi: Seponere ved moderat demens, redusert allmenntilstand og falltendens

  18. Marevan - Vit K-antagonist Indikasjon: Trombose, emboli, hjerteinfarkt, karprotese, kronisk atrieflimmer Dosering: • Intens antikoagulasjon: INR 2,5-3,5 • Moderat: INR 2-3 • Kontroll hver 4-8 uke Kontraindikasjon: alvorlig hypertensjon, leversykdom CAVE: blødninger – Kombi m/NSAIDs, Albyl E, Cipralex, antibiotika, barbiturate, antidiabetika Alkohol, ulcus, tumor

  19. Selo-Zokß-blokker: Metoprolol (Uniloc, Seloken, Tenormin, Atenolol) Hypertensjonsmedisiner: • Stop-studien 70-84 år NNT= 67 • MRC-studien 65-74 år NNT= 111 menn og NNT= 500 for kvinner Lang liste av bivirkninger • Kvalme, diare, forstoppelse • Dyspnø!! Broncospasme • Bradykardi, tretthet, svimmel • Depresjon Strategi:Kun 1x i døgnet!! • Reduser og seponer! • Behandle kun ved symptomer

  20. NSAIDs/COX2Ibux, Voltaren, Mobic, Celebra NSAID/COX2: • Akutt nyresvikt, hjertesvikt • Ulcerogent, blødninger • Kvalme, red appetitt • Væskeretensjon • Cox2 ikke bedre, trombogene • Farlig kombinasjon med SSRI CAVE: Kombi med Albyl E, Marevan, SSRI Paracetamol/Novalgin et bra alternativ

  21. Demens - klassifikasjon 1. Degenerative hjernesykdommer • Alzheimers Typ (AD) • Tidlig/sent start • Frontotemporallappsdemens (Picks/ikke Picks sykdom) • Demens med Lewylegemer (ICD-10) • M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) • Småkar (Status lakunaris/Binswangers) • Enkeltinfarkt/multiinfarkt (Apoleks, TIA, hjerteinfarkt) • Hypoxi • Blanding ADVaD 3. Sekunder demens • Tumor, trauma, vitaminmangel, alkohol, infeksjon

  22. Transmitter Dorsale raphe kjerner: Serotonin Nucleus basalis Meynert: Acetylcholin produksjon Loecus coeruleus: Noradrenalin Substantia nigra, nucleus ruber: Dopamin V/AD: økning av monoaminooksodase (MAO-B) Reduksjon av somatostatin

  23. Mulig behandling av Alzheimers sykdom I Antidemens legemidler • Forhindrer/ reduserer strukturelle skader (ikke mulig) • Stopper progresjon (ikke mulig) • Lindrer symptomer (eventuell) • Øker transmitter Ach (mulig) • Øker reseptorrespons for Ach (ikke mulig)

  24. Mulig behandling av Alzheimers sykdom II INDIKASJON? • AD, VaD, AD/VaD • Lewylegemer (DLL) • Frontotemporallappsdemens (FTLD) • Parkinson sykdom Anticholinesterasehemmer(Ach-E hemmere) • V/AD er Acetylkolin (Ach) produksjon redusert i nucleus basalis Meynert • Muscarin og nikotin reseptorene i frontal, temporal, parietal korteks er også skadete

  25. Mulig behandling av Alzheimers sykdom III Ach-økning:Aricept, Exelon, Remenyl • Kun v/mild og moderat demens • Effekt? Varighet? MMSE > 11 • Bedre hukommelse, humør, oppmerksomhet, aktivitet, interesse Kolinerge bivirkninger:økt spytt, diare, kvalme, brekning, red appetitt, hyppig urin, kardiovaskulære bivirkninger

  26. Mulig behandling av Alzheimers IV - Memantin (Ebixa) Skal virke positiv på celledød v/AD og VaD • Lite erfaring Ebixa forsøkes ved agitasjon, agresjon Strategi:fortsett v/pos effekt, seponer ved sykdomsprogresjon/ manglende effekt

  27. Moduretic mite Indikasjon:Hypertensjon, ascites, ødemer Bivirkninger: • Hyperkaliemi • Hodepine, svimmel • Kvalme, red appetitt • Depresjon, tretthet • Utslett

  28. Zyloric - Allupur Urinsyresenkende medisiner: • Unødvendig for mange • Sjekk urinsyrenivå og siste podagraanfall Stategi:Seponer, ved residiv overvei pånytt. • Unntak ved strålebehandling eller cytostatikakur.

  29. Cipralex Serotonin-reuptake-hemmer (SSRI): • Effekt??? • mindre bivirkninger en TCA • Blødningsrisiko • Ulcerogene • Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk uro, hyponatriemi Strategi: Mangler indikasjon - trapp ned og seponer.

  30. ApodormBenzodiazepine: Mogadon, Rohypnol, Vival, Sobril Sovemedisin: • Unngå langtidsvirkende • Obs ved nattlige toalettbesøk • Alle gir lårhalsbrudd • Zopiklone og erytromycin: Obs. Reboundeffekt: svimmel, hodepine, angst Toleranzeffektetter 1-2 uker Ikke > 4uker! Abstinenssymptomer! Honning med melk, placebo?

  31. Alle har behov for alt! Østrogene • Aldersgrense? Calcium/Fosamax • Magesmerte, obstipasjon, diare, utsett Vitaminer • Kun v/påvist folsyremangel, B12-mangel Profylakse mot UVI • Kun v/gjentatte kurer • Hiprex, Vit C, tranebærsaft...? Lactulose

  32. Pasienter skal spise seg mett på sunn mat – ikke på legemidler Risikosport å gi medisiner Risikosport å fjerne medisiner Pårørende og personalet trenger innsikt Ikke alt kan behandles – men alt som behandles trengs våre refleksjoner Spørr v/hver visitt: trengs denne medisinen m/denne doseringen også i dag?

More Related