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Abords d’hémodialyse au membre inférieur

Abords d’hémodialyse au membre inférieur. Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt. INTRODUCTION. Quand toutes les possibilités d’abords aux membres supérieurs sont épuisées Avantages simple

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Abords d’hémodialyse au membre inférieur

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Presentation Transcript

  1. Abords d’hémodialyse au membre inférieur Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

  2. INTRODUCTION • Quand toutes les possibilités d’abords aux membres supérieurs sont épuisées • Avantages • simple • taux de perméabilité sont comparables aux pontages prothétiques aux membres supérieurs • prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage thoracique • Inconvénients • infections

  3. DEFINITIONS • Perméabilité primaire • délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord • Perméabilité primaire assistée • depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable • Perméabilité secondaire • depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé

  4. MONTAGESPROTHETIQUES • A : Loop artèrio-veineux entre l’artère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale • B : Pontage en ligne entre l’artère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale

  5. TECHNIQUE • Echo-Doppler pré-opératoire • perméabilité (a/v) , calcifications (afs) • Abord longitudinal • dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm • AFS en première intention • AFC en cas d’occlusion FS • jonction saphéno-fémorale • Tunnelisation sous cutanée • 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)

  6. MALADES OBESES • Inconvénients • plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux • difficultés techniques • risque plus élevé de complications • nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses • Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse • Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors • tunnelisation antéro-latérale

  7. LOOP FEMORAL A MI-CUISSE

  8. AVANTAGES • À distance du pli inguinal • Diminution du taux d’infections (21%) • Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple • Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord

  9. LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL • Loop artériel fémoro- fémoral • complication ischémique d’un abord précédent • insuffisance cardiaque haut débit • débit moins important

  10. RESULTATS (1) • Cull JD ( J Vasc Surg 2004 ) • 100 malades • Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19% • Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54% • Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois • 41% d’infections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité) • 13 malades avec une ischémie post-opératoire (10 amputations majeures) • IMC facteur significatif de reprises

  11. RESULTATS (2)

  12. TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE • Technique • prélèvement de la crosse jusqu’au condyle • section distale de la veine • abord de l’AFS proximale • tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse • création d’un loop veineux • anastomose termino-latérale sur l’ artère fémorale superficielle

  13. RESULTATS (1) • Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004) • 7 malades • 5 montages fonctionnels • 100% sténoses sur la veine • perméabilité primaire moyenne de 7 mois • perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3 ATL/malade • 57% infections locales

  14. RESULTATS (2) • Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002) • 4 malades • prélèvement endoscopique de la veine • 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an • pas de complications locales majeures ni d’infections • Gorski TF ( Am. Surg 1998) • 5 malades ; VIH + • perméabilité primaire à 1 an de 80% • pas de complication locale majeure

  15. A RETENIR • Les contres-incisions et techniques endoscopiques réduisent les complications locales • Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm • Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque d’hématome • N’est pas indiquée chez les malades obèses

  16. TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE • Technique • Echo-Doppler pré-opératoire • Libération de la veine jusqu’à son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)

  17. ligature distale de la veine • tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière de l’AFS

  18. anastomose termino-latérale sur l’AFS

  19. LOOP COMPOSITE • Indications • pouls distaux abolis • IPS < 0.85 • AFS calcifiée • Matériel • PTFE 5 mm

  20. RESULTATS • Gradman WS ( J Vasc Surg 2001) • 25 malades • 18 transpositions et 7 loops composites • 28% complications locales majeures • perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73 et 86% • 1 amputation de jambe pour syndrome des loges • 8 reprises pour ischémie symptomatique

  21. COMPLICATIONS ISCHEMIQUES • Gradman WS (J VascSurg 2005) • réduction spatule veineuse à 4.5-5 mm • exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents • aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op • aucune reprise pour ischémie

  22. CONCLUSION • Indications très rares • Techniquesimple • Complications septiques et ischémiques • Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs

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