Нарушения на терморегулацията в периоперативния период Хипотермия

1. Нарушения на терморегулацията в периоперативния период Хипотермия доцент д-р Господин ДИМОВ, дм

2. Определения Понижаване на температурата под 360 С, според референтните стойности за съответната област от човешкото тяло. Предоперативна – до 1 h преди въвеждане в анестезия Интраоперативна – по време на анестезията Постоперативна – в първите 24 h Нежелана хипотермия Контролирана (желана) хипотермия Периоперативна хипотермия

3. Внимание! Настъпването на хипотермията е задължително по време на анестезия и операция при близо 70% от всички пациенти. Ако не се проследява пациента и не се вземат предварително всички необходими профилактични мерки, това може да доведе и до лош изход. Периоперативна хипотермия

4. Причини Намалена продукция на топлина от организма Нарушена терморегулация Увеличени загуби на топлина Преразпределение на топлината в тялото Периоперативна хипотермия

5. Фази на хипотермията Начална фаза: Бързо понижаване с около 20C в първия час на анестезията, като за първите 30 min може да спадне до 350C. Преразпределение на топлината и смесване на централната и периферната топлина поради вазодилатацията под действието на медикаментите използвани за обща и локорегионална анестезия. Периоперативна хипотермия

6. Начална фаза на хипотермията Периоперативна хипотермия

7. Фази на хипотермията Бавна фаза Бавно понижаване на температурата до 34,50C за около 1h30min. Отрицателен калориен баланс – загубите са повече от продукцията на топлина: Намалена продукция на топлина с около 30% поради намалената мускулна активност, метаболизъм и дихателна работа. Периоперативна хипотермия

8. Фази на хипотермията Увеличени загуби: От кожата чрез конвекция и радиация – 90 до 110 W – основна причина за хипотермията Изпарение от белия дроб – 12 W при контакт със студените и сухи газове Инфузионна и/или трансфузионна терапия Изпарение от оперативното поле – коремна или плеврална кухина Периоперативна хипотермия

9. Фази на хипотермията Радиацията+конвекцията дават 80% от всичките загуби Нарушена терморегулация, като необходимите механизми на корекция – треперене, вазоконстрикция се включват при температура под 34,50C вместо при 36,80C. Трета фаза – при пациента се появява отново вазоконстрикция. Периоперативна хипотермия

10. Други фактори Вид и продължителност на анестезията Вид и характеристики на оперативната интервенция: Продължителност Кръвозагуба Клампаж на магистралните съдове Лаваж на коремната кухина Рискови пациенти: Напреднала възраст Деца Оценка по ASA II-V Температура на околната среда Периоперативна хипотермия

11. Последствия от хипотермията В случаите когато хипотермията е умерена и контролирана, това може да предизвика желани от медицинския екип положителни ефекти: Предпазване на мозъка Предпазване на и сърцето от исхемия и хипоксия Периоперативна хипотермия

12. Последствия от хипотермията Неконтролираната хипотермия води до: Повишава смъртността при пациенти със съчетана травма Променена фармакокинетика: Забавяне на метаболизирането на прилаганите медикаменти - халогенирани анестетици, мускулни релаксанти Ритъмни нарушения – брадикардия, предсърдно мъждене, екстрасистолия, намален МОС, мисокрадна исхемия Периоперативна хипотермия

13. Последствия от хипотермията Вазоконстрикция, намален бъбречен кръвоток и опасност от нарушена бъбречна функция Промяна в интензитета на кървенето: Нарушена функция на тромбоцитите Промяна във времето на кървене Тромбоза на дълбоките вени Увеличена кръвозагуба – до 500 ml на всеки 20С Периоперативна хипотермия

14. Последствия от хипотермията В следоперативния период хипотермията е винаги опасна поради: Нарушен комфорт – лоши спомени, болка засилена от треперенето, което впди до повишени кислородни нужди Повишена необходимост от течности Повишен адренергичен отговор, водещ до: Повишени СЧ, АКН, съпротивление на съдовете Вазоконстрикция и променена тъканна перфузия и цианоза Повишена кислородна консумация и работа на дишането и сърцето Периоперативна хипотермия

15. Последствия от хипотермията В късния следоперативен период може да доведе до: Септични усложнения – трикратно повишена честота на инфекциите на раневите повърхности Сърдечносъдови усложнения: Миокардна исхемия и ритъмни нарушения Риск от декомпенсация – помпена, дихателна, коронарна Удължен престой в ЗСОН и болницата Повишени разходи за лечението Периоперативна хипотермия

16. Последствия от хипотермията В късния следоперативен период може да доведе до: Септични усложнения – трикратно повишена честота на инфекциите на раневите повърхности Сърдечносъдови усложнения: Миокардна исхемия и ритъмни нарушения Риск от декомпенсация – помпена, дихателна, коронарна Удължен престой в ЗСОН и болницата Повишени разходи за лечението Периоперативна хипотермия

17. Поведение Телесната темпертура при всеки пациент трябва да бъде измерена и регистрирана 1 h преди анестезията/операцията. Трябва да се осигури температурен комфорт в периода на изчакване до началото на процедурата. Да се предупреди пациента да съобщава за температурен дискомфорт. Особено внимание се обръща на пациентите с премедикация (Тramadol, Midazolamили опиоди). Периоперативна хипотермия

18. Поведение Температура на операционната зала: Затоплянето е неефикасно, ако се използва само топлината на залата, като препоръчваната температура е 210С. Ограничения се налагат, поради необходимостта за поддържане на комфорт за оперативния екип Най-важен е директният контакт с повърхността на пациента. Периоперативна хипотермия

19. Поведение Телесната температура на се измерва преди началото на анестезията и на всеки 30 min. Измерването на телесната температура става винаги по един и същи начин и на едно и също място. Анестезията и операцията не започват докато телесната температура на пациента не достигне 360С. Периоперативна хипотермия

20. Поведение Затопляне на телесната повърхност – това е най-ефикасния метод, тъй като кожата е основния обменник на топлина с околната среда. Намаляването на кожната температура с 10 С води до загуба на 30 W. Препоръчва се поддържане на телесната температура около 36.50С. Затоплянето става до 410C поради риск от изгаряне. Периоперативна хипотермия

21. Поведение Продължителността е 1-2 часа в зависимост от състоянието на пациента Повърхност за затопляне: Неврохирургия – до 80% от телесната повърхност Коремна хирургия – 40% Гинекологично положение – 24% Периоперативна хипотермия

22. Поведение Инфузии и трансфузии: При инфузии над 10 ml/kg/h е необходимо затоплянето им. Задължително затопляне при бързи и масивни кръвопреливания Охлаждане на телесното ядро с повече от 4°C Риск от ритъмни нарушения при Т под 32°C Периоперативна хипотермия

23. Поведение Начини: Топла баня – забранена е за: Еритроцитен концентрат Прясно замразена плазма Те обикновено се съхраняват в термостат при температура 38-400С Специализирани апарати за затопляне Температурата на затопляне е до 370С Периоперативна хипотермия

24. Поведение Начини: Газови анестетици и кислород – уместно е използването на затоплящи и овлажняващи филтри и затворена система с натронкалк с възможности за контролирана промяна на температурата. Периоперативна хипотермия

25. Поведение Повърхностна изолация: Неефикасна, ако се прилага самостоятелно Намалява загубите на топлина с 40% Изборът на материала за покриване е без значение (обикновен чаршаф) Периоперативна хипотермия

26. Поведение Важно е: Да се изолира възможно най-рано Да се обхване максимално възможна площ Периоперативна хипотермия

27. Поведение При събуждането на пациента: Продължаване на ОА при тежка хипотермия или рисков пациент Затопляне на кожата и тялото Лечение на сърдечносъдовите усложнения: Повишено АКН Ритъмни нарушения Предотвратяване на треперенето: Clonidine iv Pеthidine (Lydol) iv По-важното е да се избегне хипотермията, отколкото да се лекува. Периоперативна хипотермия

28. Хронология на профилактиката Започва с настаняването на пациента на операционната маса: Предварителен температурен контрол в залата Предварително затопляне и контрол на апаратурата и кабелите за мониториране Предварително затопляне на пациента Продължава с: Повърхностна изолация Поставяне на затоплящи завивки Продължава в ЗСОН Периоперативна хипотермия