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Objectifs (1). Athrosclrose:- Connatre les bases physiopathologiques.- Connatre quelques donnes pidmiologiques sur l'athrosclrose et des diffrents facteurs de risque vasculaire.. Objectifs (2). Approche du patient polyvasculaire:- Connatre la frquence des diffrentes lsions v
E N D
1. Athérome,patient polyvasculaire M.Boucelma
Service de Médecine interne,
C.H.U B.E.O
31 Janvier 2008
2. Objectifs (1) Athérosclérose:
- Connaître les bases physiopathologiques.
- Connaître quelques données épidémiologiques sur l’athérosclérose et des différents facteurs de risque vasculaire.
3. Objectifs (2) Approche du patient polyvasculaire:
- Connaître la fréquence des différentes lésions vasculaires du patient polyvasculaire
- Savoir quel bilan systémique envisager chez un patient claudicant .
- Savoir pourquoi et comment utiliser les antiagrégants plaquettaires au cours de la maladie athéromateuse.
4. Définition En 1958 l'Organisation Mondiale de la Santé définissait l'athérosclérose comme :
" Une association variable de remaniements de l'intima et de la média des artères de gros et moyen calibre. Elle constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires.
5. Athérogénèse
10. Évolution
11. Évolution progressive(1) Progression:
- augmentation de la composante lipidique et de la matrice extra¢.
- incorporation de materiel thrombotique.
- conséquence: sténose , hypoperfusion d’organe.
Remodelage:
12. Évolution aiguë(2)
13. Athérome , pathologie multifocale(1).
14. Athérome , pathologie multifocale(2) Siège électif de ces lésions = bifurcations.
Processus plurifocal, atteinte polyvasculaire
Patient polyvasculaire.
Atteinte d’un territoire
recherche systématique d’autres localisations.
15. Sémiologie Atteinte coronaire: angor, IDM.
Lésions carotidiennes:AVCI ,AIT.
Aorte Abdominale: Anévrysme(AAA)
Atteinte des artères des membres inférieurs:AOMI
Atteinte athéromateuse des artères rénales: sténose des AR (HTA rénovasculaire).
Localisations aux artères digestives(tronc coeliaque, artères mésentériques sup et inf): angor mésentérique, infarctus mésentérique
17. Athérome , Pronostic Pronostic:
Décès cardio/cérébrovasculaires.
Bilan d’extension systématique:
- Trt électif des lésions nécessaires.
- Prise en charge du risque cardiovasculaire.
18. Épidémiologie. AVC:
-Incidence 136/100.000/an.
- 3ème cause de mortalité.
- 1ére cause de handicap.
IDM:
-Incidence,233/10.000/an chez l’homme.
37/100.000/an chez la femme.
- 1ère cause de mortalité cardiovasculaire.
AOMI:
- Incidence de la claudication:200/100.000/an
- Age de survenue retardé de 10 ans chez la femme.
19. Principaux facteurs de risque CV Facteurs non modifiables:
- Age
-Sexe masculin
- ATCDS d’accidents CV précoces.
-ATCDS personnels d’évènements cardio ou cérébrovasculaires Facteurs modifiables:
- HTA
- Tabagisme
- Elevation du CT et du LDL.
- Baisse du HDLc
- Diabète ,IRC, SM
-Obésité abdominale
- Sédentarité
-HVG
-Protéinurie.
21. Principes de prise en charge d’un patient polyathéromateux(1) Prise ne charge des facteurs de risque.
Bilan d’extension de la maladie athéromateuse.
Prise ne charge spécifique de certaines localisations asymptomatiques:
- AAA ou anévrisme d’un autre territoire.
-Sténose carotidienne.
-Sténose coronarienne.
22. Principes de prise en charge d’un patient polyathéromateux(2) Prise en charge des complications:
- Poussée hypertensive.
-Rupture d’anévrysme aortique /dissection.
-Ischémie aiguë d’un membre.
-Infarctus du myocarde.
-Embolie de cholestérol.
Surveillance de l’efficacité du traitement et de l’observance.
23. Cas cliniques
24. Cas clinique n°1 Un homme de 55 ans vous est adressé par la médecine du travail car sa pression artérielle est anormalement élevée. Il est asymptomatique sur le plan cardiovasculaire.
Tabagisme:1 paquet/j depuis l’âge de 20 ans
Pds 78 Kg/1,78, P.A à 164/100 mmHg.
Biologie: Cl Cr à 81 ml/mn, K=3,8 meq/l
Na= 140 meq/l, Glycémie=5,5mmol/l
25. Question 1 Vous décidez de:
Traiter l’HTA.
Faire un bilan étiologique.
De faire un profil tensionnel afin de la classer et traiter.
Faire un bilan de retentissement de cette HTA.
26. Réponse 3. Vous mesurez sa pression artérielle à l’occasion de visites répétées sur plusieurs semaines et ses chiffres varient entre 158/98 et 168/104 mm Hg. Vous prescrivez un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Cliniquement le médicament semble toléré et agir efficacement sur les chiffres de pression artérielle (138/86 mm Hg) et qu’un bilan biologique pratiqué 15 jours après l’introduction de cette molécule montre une créatinémie à 120 µmol/l (clairance : 68 ml/min).
27. Question 2 Vous maintenez le traitement.
Vous associez un diurétique.
Vous associez un ßbloquant.
Vous arrêtez le traitement.
28. Réponse 4 vous arrêtez l’inhibiteur de l’enzyme de conversion .
Une augmentation de plus de 20 à 30% de la créatinine plasmatique doit faire arrêter l’IEC ou l’ARA-II.
29. Cas clinique n°2 Un patient de 65 ans, droitier, tabagique et hypertendu non traité, vient de présenter un déficit moteur brachio-facial droit associé à une aphasie.
Il vous consulte:
le déficit moteur brachio-facial droit et l’aphasie ont récupéré en quelques minutes avec un examen neurologique normal .
l’IRM encéphalique réalisée en urgence est considérée comme normale
30. Le diagnostic d’un accident ischémique transitoire (AIT)vous paraît : Très Approprié
Approprié
Neutre
Inapproprié
31. Réponse 1. la nouvelle définition de l’AIT correspond à un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques durent moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie
33. Réponse 1: Un accident ischémique transitoire, probable.
34. Question 3: Quel(s) examens vous paraissent appropriés?
1.Un scanner cérébral.
2. Une IRM cérébrale.
3. Une échocardiographie.
4.Un écho doppler des axes à destinée encéphalique.
35. Réponse 2+3+4:
36. Question 4: Vous complétez votre exploration par une angiographie des axes carotidiens qui confirme les données de votre échodoppler. Quelle sera votre attitude?
- Confier le patient au chirurgien pour
un geste de revascularisation.
- Correction des FDRCV .
- Surveillance seule.
- a+b.
37. Réponse a
Chirurgie carotidienne par endartériectomie.
38. Cas clinique n°3 Un homme de 74 ans se plaint d’une douleur du mollet gauche à la marche depuis 3 semaines environ. Il est obligé de s’arrêter au bout de 200 mètres. -Il fume 1 paquet de tabac/jour depuis l’âge de 20 ans. -Ses antécédents se résument à des lombalgies et à une appendicectomie. -Une mesure récente de la glycémie à jeun montre un résultat à 1,65g/l (9,07mmol/l). Le patient mesure 1,75m et pèse 92kg, sa pression artérielle est de 150/60mm Hg aux deux bras.
39. Question Cette douleur est d’origine:
veineuse.
Artérielle.
Neurologique.
artérielle et neurologique.
40. Réponse
La séméiologie est évocatrice d’une claudication artérielle des membres inférieurs.
41. L’examen clinique:
- À gauche tous les pouls périphériques sont perçus alors qu’à droite seul le pouls fémoral est retrouvé.
-Vous portez le diagnostic de lésions artérielles fémoro-poplitées droites responsables d’une artériopathie des membres inférieurs.
42. Question Pour confirmer le diagnostic vous demandez directement la réalisation d’une artériographie des membres inférieurs. Votre choix est:
Est parfaitement justifiée dans le contexte clinique .
Peut être proposée compte tenu de l’option thérapeutique choisie.
N’entraîne aucun préjudice pour le patient .
Est totalement déconseillée
43. Réponse
L’artériographie est un examen invasif, à visée préopératoire. Elle ne doit jamais être pratiquée à titre diagnostique.
