Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI)

1. Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI)

2. Definiţia infarctului miocardic acut • Moartea miocitelor cardiace determinată de ischemia prelungită. • Infarctul miocardic acut în evoluţie • (1) pacienţi cu supradenivelare de segment ST, adică supradenivelare nouă de segment ST la nivelul punctului J cu pragul de  0,2 mV în derivaţiile V1 până la V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii, • (2) pacienţi fără supradenivelare de segment ST, adică cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de undă T. • Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice undă Q în derivaţiile V1-V3, sau undă Q 0.03 s în derivaţiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.

3. Mesaje cheie • Diagnostic precoce • Terapie de reperfuzie cat mai precoce • Preventie secundara optima

4. Patogeneza infarctului miocardic acut • Reducerea bruscă a fluxului coronar determinat de ateroscleroză cu tromboză suprapusă ocluziva si persistenta, cu sau fără vasoconstricţie • Prezentarea clinică şi prognosticul depind de localizarea obstrucţiei şi de severitatea şi durata ischemiei miocardice. • 2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitaţi de o ruptură bruscă a plăcii vulnerabile (placa inflamată, bogată în lipide, acoperită cu un strat subţire fibros)

5. Patogeneza infarctului miocardic acut • Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este dinamic: tromboza şi tromboliza apar simultan± vasospasm► obstrucţie intermitentă a fluxului şi embolizare distală. • Obstrucţie microvasculară poate împiedica reperfuzia miocardică în ciuda obţinerii patenţei arterei epicardice cauzatoare de infarct = fenomenul “no-reflow”

6. Patogeneza infarctului miocardic acut • Factorii principali de prognostic: • vârsta • antecedentele personale patologice (diabet zaharat, infarct vechi) • indicatorii mărimii infarctului • localizarea infarctului (anterior vs inferior) • tensiunea arterială scăzută la internare • clasa Killip la internare • extensia ischemiei

7. Diagnosticul iniţial şi stratificarea precoce a riscului • Istoric de durere/ disconfort toracic • Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt necesare înregistrări repetate ECG !. • Markeri de necroză miocardică crescuţi (CK-MB, troponine). Nu trebuie aşteptate rezultatele pentru iniţierea tratamentului de reperfuzie! • Ecocardiografia şi scintigrafia de perfuzie miocardică utile în excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut

8. Tratamentul in STEMIScop = Limitarea injuriei miocardice • Îngrijirea de urgenţă (prespital)=diagnosticrapid şi stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii şi prevenţia sau tratamentul stopului cardiac. • Îngrijirea precoce = iniţierea reperfuziei cât mai rapide în scopul limitării mărimii infarctului; = prevenţia reinfarctizarii şi expansiunii infarctului = tratamentul complicaţiilor precoce (insuficienţa de pompă, şocul şi aritmiile maligne). • Îngrijirea ulterioară= complicaţiile tardive. • Aprecierea riscului şi preventia secundara postIM (prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienţei cardiace şi a decesului)

9. Îngrijirea de urgenţă • Ameliorarea durerii, dispneei şi anxietăţii • Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu doze adiţionale de 2 mg la intervale de 5 min. • Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau insuficienţă cardiacă. • Beta-blocante sau nitraţi intravenos dacă durerea nu cedează la opioide. • Anxioliticele pot fi utile.

10. Îngrijirea precoce în spital= terapia de reperfuzie • Restabilirea fluxului coronarian şi reperfuzia ţesutului miocardic • Indicata la toti pacientii cu durere coronariana < 12 ore si supradenivelare persistenta de segment ST ( 0,2 mV în derivaţiile V1-V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii)sau BRS presupus nou aparut • De considerat la pts. cu debut > 12 ore si la care exista semne clinice si/sau ECG de ischemie persistenta

11. Strategii de reperfuzie • PCI primara • Fibrinoliza • PCI “ la distanta” (Delayed PCI) • Revascularizarea chirurgicala • Socul cardiogenic, complicatii mecanice si asistarea circulatorie

13. PCI primara(fără terapie fibrinolitică precedentă sau concomitentă) Stent + ASA+Clopidogrel +/- tromboapsiratie +/-GP IIb/IIIa • Terapia de preferat dacă este realizată de o echipă cu experienţă cat mai precoce posibil: • < 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii cu STEMI (“call to balloon time”); • < 90 minute după primul contact medical la pts. cu infarcte intinse. • Indicată la pacienţii în şoc cardiogen; • Indicata la pacientii cu contraindicaţii pentru fibrinoliză, indiferent de intarziere.

14. PCI primara • Rată mai crescută a patenţei arterei responsabile de producerea IMA • Rată de reocluzie mai scăzută • Funcţie ventriculară stângă reziduală > • Rezultate clinice mai bune • Absenta riscurilor trombolizei

15. PCI Primarareperfuzie >, reocluzie <, functie reziduala VS > si evolutie clinica > • Functie de timp: • 6-12 ore de la debutul simptomelor; • Functie de volum: • Operator > 75 PCI/an, > 11 STEMI/an; • Centru > 400 PCI elective, > 36 PPCI/an.

16. PCI primaraTerapia adjuvantă • Terapia antiplachetară: • ASA 150-325 mg oral sau 250-500 mg IV; • Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg; • Inhibitori GPIIb/IIIa – abciximab/eptifibatide 12 ore. • Terapia anticoagulantă: • Heparina 100 UI/kgc per ACT 250-350 sec; 60 UI/kgc per ACT 200-250 sec daca se utilizeaza si GPIIb/IIA. • Bivalirudina bolus IV 0.75 mg/kg urmat de PEV 1.75 mg/kg/h, fara control ACT; se opreste la sfarsitul PCI. • Tromboaspiratia. • Contraindicate : AINS, inhibitorii selectivi COX-2, fondaparinux !

17. Preventia si tratamentul fenomenului de no-reflow • Preventia • Tromboaspiratie; • Abciximab 12-24 ore. • Tratament • Adenozina bolus 30-60 g IC in timpul PCI; • Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI.

18. PCI “la distanta” • Esec fibrinoliza; • Fibrinoliza eficienta → angio + revascularizare in primele 24 ore; • 12-24 (60) ore, chiar fara angina si stabili hemodinamic → coro ± PCI; • 3-28 zile cu ocluzie coronariana persistenta fara angina/ischemie inductibila nu beneficiaza de PCI; • Prezentare tardiva - angina recurenta si/sau ischemie reziduala si viabilitate dovedita intr-un teritoriu miocardic important → revascularizare mecanica

19. Fibrinoliza eficienta <, contraindicatii frecvente, risc hemoragic > • Tratament pre-spital centru PCI; • PCI posibila > 2 ore sau > 90 min la pts. < 75 ani cu STEMI anterior intins; • Reperfuzia farmaco-mecanica (PCI facilitata): • ½ litic + IIbIIIa – beneficii clinice ns, sangerare >; • TNK - ↑ evenimente ischemice si hemoragice vs. PCI primara.

20. Tratamentul fibrinoliticIndicatii • În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI primară nu poate fi realizată în mai puţin de 90 minute de la primul contact medical de către o echipă experimentată, reperfuzia farmacologică ar trebui iniţiată cât mai precoce: • 90 minute de la apelul pacientului (“call to needle time”) sau în 30 minute de la sosirea în spital (‘’door to needle time’’). • De preferat agenti fibrino-selectivi • Terapie fibrinolitica se poate initia pre-spital !

21. Tratamentul fibrinolitic • previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore. • > 12 h fara beneficiu • Risc AVC ~ 3,9/1000 pacienţi trataţi. AVC precoce sunt în general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice. • Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente boală cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori semnificativi ai hemoragiei intracraniene • Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau ameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţi • SK – risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala

22. Tratamentul fibrinolitic Contraindicaţiile fibrinolizei • Absolute • AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente (indiferent de vechime) • AVC ischemic în ultimele 6 luni • traumatisme sau neoplasme SNC • Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante în ultimele 3 săptămâni • Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună • Discrazii sangvine cunoscute • Disecţia de aortă • Punctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica)

23. Tratamentul fibrinolitic Contraindicaţiile fibrinolizei • Relative • AIT în ultimele 6 luni • Terapie anticoagulantă orală • Sarcina sau prima săptămână post-partum • Resuscitare prelungita • HTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg, diastolica > 110 mmHg) • Boli hepatice avansate • Endocardita infecţioasă • Ulcer peptic activ

24. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut

25. Tratamentul fibrinoliticTerapia antiplachetară adjuvantă • ASA doza intiala 150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnică ulterioară fiind de 75- 160 mg. Dacă nu este posibilă ingestia - 250 mg IV. (Beneficiul independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare). • + Clopidogrel • in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani; • La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.

26. Tratamentul fibrinoliticTerapia anticoagulantă adjuvantă • Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectivi • Enoxaparinabolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile; la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze SC de 0.75 mg/kgc x 2/zi la pts cu ClCr < 30 ml/min – fara bolus IV si doza unica SC • Heparina in doze ajustate in functie de greutate Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului • Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK. • Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la 24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3 mg/dL; • Enoxaparina • Heparina

27. Terapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantăla pts. cu STEMI fara terapie de reperfuzie • Medicatia antiplachetara • ASA 150-325 mg • Clopidogrel 75 mg • Medicatia antitrombinica • Fondaparinux bolus IV, urmat de o doza SC la 24 ore • Daca nu este disponibil: Enoxaparina • Daca nu este disponibila: Heparina

28. Medicatia de rutină în faza acută • Betablocante oral: pentru toţi pacienţii care nu au contraindicaţii • IECA: forma orală administrată din ziua 1 tuturor pacienţilor care nu au contraindicaţii/pacienţilor cu risc înalt • Nitroglicerina IV • Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/ perfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINS

29. Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acut • Infarctul de ventricul drept • “Pseudosoc” cardiogen (clasa Forrester III ↓IC, pcp N) • hTA, câmpuri pulmonare clare şi creşterea presiunii jugulare la pt. cu IM inferior • Supradenivelarea segmentului ST în V4R • Unda Q şi supradenivelarea de ST în V1-V3 • Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept: VD dilatat şi hipokinetic/akinetic, dilataţia AD, velocitatea joasă a regurgitării tricuspidiene datorită dilatarii inelului tricuspidian.

30. Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acut • Infarctul de ventricul drept • Evitarea medicaţiei vasodilatatoare, precum opioide, nitraţi, diuretice şi IEC. • Umplerea patului vascular (de preferat sub monitorizare hemodinamica)- fluide IV iniţial rapid (rată de 200 ml în 10 minute); 1-2 l de soluţie salină în primele câteva ore şi 200 ml/h ulterior. • Ameliorare hemodinamica rapida dupa PCI • Tratament prompt FA/BAV

31. Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acut • Infarctul miocardic la pacienţii diabetici • 25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat • simptome atipice • insuficienţa cardiacă = complicaţie comună • mortalitate dublă comparativ cu pacienţii non-diabetici. • Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie pentru terapia fibrinolitică, chiar în prezenţa retinopatiei. • Faza acută a IMA este adesea caracterizată prin deteriorarea controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalităţii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea PEV insulină-glucoză, urmată de tratament cu doze multiple de insulină reduce mortalitatea pe termen lung.

34. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung • Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viata • Dacă nu este tolerată aspirina Clopidogrel 75 mg/zi; • Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent de tratamentul in faza acuta; • Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice (tromboza ventriculara/FA persistenta/proteza valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si clopidogrel;

35. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung • Betablocante oral – toţi pacienţii, în absenţa contraindicaţiilor • Continuare IEC inceput în ziua 1; • ARB la cei care nu tolereaza IEC; • Statine – initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt; • Vaccinare antigripala la toti pacientii.

36. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian • Oprirea fumatului; • Activitate fizica moderata/ sub control medical la pacientii cu risc inalt; • Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL) • Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg); • Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);

37. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian • Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate; aport alimentar crescut de acizi grasi omega3; supliment de 1 g ulei de peşte/zi; aport moderat de alcool. • Tratamentul dislipidemiei: - Statine – initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt; - Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40 mg/dL.

38. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al insuficientei cardiace/disfunctiei VS postinfarct • Beta-blocante oral la toti pts in absenta contraindic.; • IEC la toti pts in absenta contraindic.; • ARB (valsartan) la toti pts care nu tolereaza IEC; • Antagonisti de aldosteron daca FE < 40% si semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5 mg/dL si K < 5.5 mmol/L

39. Prevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al insuficientei cardiace/disfunctiei VS postinfarct • Tratament de resincronizare cardiaca (CRT) la pts cu FE  35% si QRS 120 msec si care raman in NYHA III-IV in pofida trat. Medical maximal si la care se exclude miocardul siderat; • Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE 30-40% si NYHA II-III la cel putin 40 zile dupa STEMI.