En patient får ved en fejltagelse to præparater som er generisk ens

1. En patient får ved en fejltagelse to præparater som er generisk ens

2. Ældre patient får ved en fejl dobbelt dosis calciumantagonist under en indlæggelse. Patienten bliver svimmel pga. den dobbelte dosis Patienten medbringer to glas (et tomt og et fyldt) med calciumantagonister fordi patienten fornylig har købt nye og de havde pga reglerne for generisk substitution et andet navn. Patienten tager kun det ene præparat hjemme Journalskrivende læge noterer begge præparater i medicinordinationen Fejlen bliver først opdaget efter udskrivelsen Hændelse

3. Hyppighed af ordinationsfejl er 0,4-1,9% af ordinationer og medfører skade på ca. 1% af patienter Uvist hvor stort et problem dobbeltordination er Uvist hvor mange utilsigtede hændelser med medicin, der skyldes problemer med substitution Epidemiologi

4. Manglende tydelig angivelse af generisk navn på yderemballage Manglende opdateret medicinliste hos patienten Manglende effektiv kontrol i medicineringsprocessen Læge Sygeplejerske Pårørende Årsagsanalyse

5. Generisk navngivning Rapporter hændelsen til Sundhedsstyrelsen Handlingsanvisninger 1

6. Opdateret medicinstatus Egen læge vil generere medicinstatus til patienter der ikke får hjemmepleje Hjemmepleje og egen læge vil lave ekstra kontrol af medicinkort efter indlæggelser Handlingsanvisninger 2

7. Introduktion til medicinerings-sikkerhed ”Pas godt på dig selv, også når du er indlagt” Ti gode råd til patienter om patientsikkerhed. Handlingsanvisninger 3

8. Indførsel af effektiv kontrol Bagvagtsopgave, der understøttes af computeradgang til Lægemiddelinformation Elektronisk medicinering Beslutningsstøtte Handlingsanvisninger 3

9. Den sundhedsfaglige litteratur er sparsom og omhandler økonomi og substitution Præparater med snævert terapeutisk index og substitution Risici ved polyfarmaci og substitution Sidstnævnte kun i læserbrevsformat Generelt

10. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår Vores egen verden