N.MAMA, S. BEN MANSOUR, W. SAHTOUT*, F. ELOUNI, H. MOULAHI, H.JEMNI, A. ACHOUR*, K. TLILI-GRAIESS

1. N.MAMA, S. BEN MANSOUR, W. SAHTOUT*, F. ELOUNI, H. MOULAHI, H.JEMNI, A. ACHOUR*, K. TLILI-GRAIESS Radiology service, * Nephrology service. Sahloul Hospital, IMAGING OF PULMONARY INFECTIONS IN KIDNEY TRANSPLANTIMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES DU TRANSPLANTE RENAL CHEST IMAGING  : CH 22

2. INTRODUCTION • Les infections pulmonaires, très fréquentes chez les immunodéprimés, sont une cause majeure de décès chez ces malades • Les agents pathogènes peuvent être ceux des malades non immunodéprimés dits «communautaires» ou être spécifiques des immunodéprimés dits alors «opportunistes» • La fréquences de ces infections est variable selon le type d’immuno-dépression sous-jacente.

3. chez les malades greffés d’organes, le risque d’infection pulmonaire est différent en fonction de la période post-transplantation et selon le conditionnement du patient. • En effet, les infections opportunistes ne se font pas au décours immédiat de la greffe mais, un à quelques mois après, lorsque s’installe le déficit qualitatif des lymphocytes, lequel est due aux fortes doses du traitement immunosuppresseur. • les germes sont essentiellement les mycobactérioses, les viroses, les mycoses et les parasitoses.

4. MATERIELS ET METHODES : • Étude rétrospective étendue sur une période de 4 ans, portant sur 7 cas des greffés rénaux, colligés au service de néphrologie et de radiologie du CHU sahloul, ayant présenté des infections pulmonaires à germes opportunistes. • Tous nos patients ont bénéficié de radiographies standard du thorax, d’au moins un scanner thoracique en haute résolution et d’une preuve bactériologique de l’infection. • Protocole du scanner : de type 16 barrettes (GE): acquisition hélicoïdale sans injection IV de PC en coupes millimétriques (1,2mm), double filtre dur et mou. • Lecture en double fenêtre médiastinale et parenchymateuse.

5. RESULTATS • AGE MOYEN: 35 ans • SEXE : cinq Homme et deux femmes • Seuls les germes opportunistes ont été pris en compte: • Pneumopathie à Aspergillus : 2 cas • Pneumopathie à Pneumocystiscarini: 2 cas • Tuberculose broncho-pulmonaire :1 cas • Pneumopathie à CMV : 1 cas • Pneumopathie à Candida : 1 cas

6. TRAITEMENT EN COURS : tous les malades ont reçu de façon systématique en post greffe : • de l’immunosuppression d’induction : et d’entretien : corticostéroïdes à doses dégressives, Tacrolimus et MycophénolateMofétil • du Cotrimoxazole (Bactrim®) 480 mg/J jusqu’au 6è mois dans le cadre de la prévention du PneumocystisJiroveci (Carinii). • TABLEAU CLINIQUE : tous les patients ont été hospitalisés suite à l’installation de fièvre, dyspnée, toux sèche /grasse, de râles crépitants et sous-crépitants

7. Observation n °1 • Patient B J âgé de 18 ans ,hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire , 10 mois après la transplantation rénale • Statut viral : • Ag HBS (-), Ac anti HBS, HCV (-), HIV (- ) • CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-) • Bilanradiologique : Radio thorax: Syndrome interstitiel des territoires inférieurs

8. TDM en fenêtre parenchymateuse (MIP 3mm): réticulations fines intra-lobulaires, nodules centro-lobulaires et verre dépoli ; les lésions sont à prédominance périphérique et basale. Analyse du LBA: Présence de Candida Et Aspergillus. Evolution favorable sous Voriconazole (Vefend®)

9. Observation n°2: • Mr K A âgé de 20ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire, 3mois après la transplantation rénale • Avait comme complication post-greffe : • J21: rejet aigu cellulaire traité par 3 bolus de MP. • Infection à CMV (réactivation) traitée par du Gancyclovir (14j). • Tubulopathieavec polyurie, acidose et hypokaliémie • Statut viral: • Ag HBS (-), Ac anti HBS(+), HCV (-), HIV (-) • CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-)

10. 8 septembre Multiples micronodules centrolobulaires en arbre en bourgeon bilatéraux diffus prédominant à droite dont certains sont entourés de verre dépoli. Régression des micronodules, apparition de nodules avec un verre dépoli périphérique (halo sign). Patient remis sous-immunosuppresseurs 27 septembre 28 octobre Opacité du LSD excavée à paroi épaisse et 2 masses confluentes excavées basales dtes: cavités aspergillaires?

11. Fibroscopie Bronchique : • muqueuse très inflammatoire • LBA: présence de Candidas Albicanset Aspergillus «Fumigatus». • Mis sous VEFEND +cortancyl + MMF • Bonne évolution clinique

12. ASPERGILLOSE PULMONAIRE • Elle est liée à la prolifération d'un champignon du genre Aspergillus. • Départ bronchique: constitution d’une bronchite aiguë ulcéro- nécrotique et hémorragique: Forme broncho-invasive. • Il peut atteindre par contiguïté la gaine et la paroi des artères pulmonaires homologues, entraînant par conséquence des infarctus hémorragiques: Forme angio-invasive.

13. Signes évocateurs (critères majeurs) : • Signe du halo «CT HALO SIGN»: • Halo d’hyperdensité en verre dépoli , à la périphérie d’une lésion (nodulaire le plus souvent); il représente une zone hémorragique périphérique. • Signe constant et très précoce dans l’évolution de la maladie (de J0 à J5), peut disparaître par la suite • Signe du croissant gazeux« AIR CRESCENT SIGN»: • une image de densité aérique en forme de croissant en périphérie d’une lésion parenchymateuse (condensation, nodule): excavation secondaire à la détersion du foyer infectieux aspergillaire par la neutrophilie de sortie d’aplasie. • Non pathognomonique • Tardif, présent dans 1/3 des cas.

14. Aspects non spécifiques (critères cliniques mineurs) • Sont d’aspects TDM variables ; rencontrés dans les formes broncho-invasives : • La trachéobronchite aigue: l’aspect TDM est celui d’ une masse endobronchique, un épaississement des parois bronchiques. L’imagerie peut être négative. • La bronchiolite aigue : micronodules flous centro-lobulaires, aspects d’arbres en bourgeon. • Formes bronchopneumoniques: plages de condensation alvéolaire de répartition péribronchique.

15. Patient B C âgé de 52 ans, hospitalisé dans un tableau de toux fébrile avec dyspnée d’aggravation progressive Transplantation rénale en 1998 . Observation n° 3 Aspect en verre dépoli périphérique avec quelques septas épaissis Analyse Du LBA: Présence De PNEUMOCYSTIS CARINI +Aspergillus. Cinq jours plus tard: accentuation du verre dépoli, plus étendu associé à des épaississements septaux.

16. Observation n°4 • Patient E B âgé de 23 ans ,hospitalisé dans un tableau de détresse respiratoire fébrile d’installation brutale , 5 mois après la transplantation rénale BILAN RADIOLOGIQUE : Radio thorax : normale

17. 2.07.11 12.07.11 Verre dépoli bilatéral prédominant aux sommets et au niveau central Apparition au sein des plages de verre dépoli d’un épaississement septal et de réticulations intra-lobulaires Analyse du LBA: présence de PNEUMOCYSTIS CARINI +aspergillus.

18. PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE • Infection pulmonaire grave • Agent pathogène: Pneumocystisjirovecii • Tropisme pulmonaire. Inhalation du champignon et Multiplication dans l’alvéole pulmonaire Signes radiologiques: • Rares: • Lésions nodulaires • Adénomégalies, calicifications • Epanchement pleural • Distribution unilatérale • Fréquents: • Verre dépoli +++ • Crazypaving • Kystes • Bronchectasies par traction • Distribution bilatérale et symétrique • Prédominance aux territoires supérieurs • Respect des régions sous pleurales

19. Observation n °5 • Patient A R âgé de 45 ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire, 6 mois après la transplantation rénale Multiples images micronodulaires de taille et de densité variables de distribution diffuse et uniforme en rapport avec une miliaire. LBA: CMV+

20. INFECTIONS A CMV: • Complication grave • L’incidence diminue avec l’utilisation des traitements prophylactiques • La mortalité atteint 85% chez les greffés de rein • Imagerie: Pneumopathie diffuse, interstitielle puis alvéolaire évoluant vers un poumon totalement opaque.

21. Devant une miliaire au scanner thoracique d’un immunodéprimé, savoir évoquer: • L’origine tuberculeuse • Les herpès Virus: CMV, EBV, Varicelle

22. Observation n °6 Patiente HN, 42 ans, transplantation rénale datant de 2 mois. Syndrome septicémique, dyspnée. Verre dépoli diffus, lignes sous-pleurales et condensations multifocales

23. Pneumopathie candidosique • Les candidoses sont des infections fréquentes chez le transplanté rénal. Elles sont souvent urinaires ou digestives • L’atteinte candidosique pulmonaire est rare. Aspect non spécifique en TDM-HR: • Des condensations surtout aux lobes inférieurs • Des nodules centro-lobulaires, des images «d’arbres en bourgeon» • des images en verre dépoli

24. DISCUSSION • L’imagerie thoracique joue un rôle majeur dans l’exploration des infections pulmonaires des patients immunodéprimés, notamment les greffés. Elle permet: • La détection précoce et précise des lésions, leur aspect, leur étendue (orientation étiologique vers le germe en cause) • Une meilleure localisation spatiale des anomalies radiologiques orientant ainsi les prélèvements à visée diagnostique : LBA , prélèvements protégés distaux, biopsie pulmonaire trans bronchique ou trans pariétale en cas de lésions périphériques. • Le suivi post thérapeutique pour évaluer l’activité de la maladie: le nettoyage radiologique, les complications d’une telle infection, et les séquelles.

25. L’imagerie permet également de: • mettre en évidence les lésions extra parenchymateuses: ganglionnaires, médiastinales, péricardique s • De les différencier des infections extra pulmonaires qui ont un retentissement parenchymateux (exp : œdème hémodynamique sur pathologie myocardique, l’ œdème lésionnel des états de choc septiques) • Une telle stratégie de prise en charge permet de gagner des jours sur le temps diagnostique et améliore par conséquence le pronostic global.