1 / 31

HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010.

HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010. 30.121 pt . 51 ac.care. 69% ERROR. 1984 NY State. 3.7% ADVERSE. Harvard Medical Practice Study. National Safety Council, 1998.

ethan
Download Presentation

HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010.

  2. 30.121 pt. • 51 ac.care • 69% • ERROR • 1984 • NY State • 3.7% • ADVERSE Harvard MedicalPracticeStudy

  3. National Safety Council, 1998

  4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2000. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, 1991. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, 1991. Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. AcadEmerg Med, 7(11):1194-1200, 2000. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21):2838-2842, 2003. Peth HA, Medication errors in the emergency department: a systems approach to minimizing risk. Emerg Med Clin N Am, 21:141-158, 2003. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program, Ann Emerg Med, 19(5):497-502, 1990. Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L, Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med,14(4):346-348, 1996. Gisondi MA, Smith-Coggins R, Harter PM, Soltysik RC, Yarnold PR, Assessment of resident professionalism using high-fidelity simulation of ethical dilemmas. AcadEmerg Med, 11(9):931-937, 2004. Schenkel S, Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. AcadEmerg Med, 7(11):1204-1222, 2000. Cosby KS, A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department. Ann Emerg Med, 42(6):815-823, 2003.

  5. 2003.

  6. Minden igazság három fokozaton megy keresztül. Először kicsúfolják. Másodszor haragosan ellenzik. Harmadszorra magától értetődöttként elfogadják. Schopenhauer

  7. < 0.3 FATÁLIS BALESET JUT ÉVI 100.000 ÓRA REPÜLŐIDŐRE 60-80%-BAN EMBERI MULASZTÁS IGAZOLHATÓ

  8. SWISS CHEESE MODELL LUK – AKTÍV ELÉGTELENSÉG KOCKÁZAT LUK - LÁTENS „KÓROKOZÓ” HIBA Reason (1990): Human Error

  9. ORVOSI HIBÁVAL SZEMBENI ZERO-TOLERANCIA SZÜKSÉGES A SZABÁLYOZÁS • TECHNOLÓGIA • INFORMATIKA • MINŐSÉGÜGYI RENDSZER (TQM) • TÁRSADALMI ELVÁRÁS – ITTHON RENYHE SZAKMAI AKARAT

  10. IDŐ DEPENDENS INTEGRATÍV ALLOKATÍV

  11. Időkorlátok Tér-idő nyitottság – „acut” jelleg Betegtől kapott információ Személyzet Feladat-feltételrendszer aránytalanság Fáradtság (folyamatos ellátási forma) Váltás Kommunikációs zavar

  12. gyógyszerezési Kapcsolat-rendszer diagnosztikus azonosítási Folyamat-rendszer rendszer

  13. HUMÁN FAKTOR RENDSZER FAKTOR ESZKÖZ FAKTOR FOLYAMAT FAKTOR

  14. Gyógyszerelési hibák 1-11 % KÓRHÁZBAN 11-33% SÜRGŐSSÉGI RENDSZEREKBEN

  15. Gyógyszerelési hibák • Drug dosing errors: 11.1% of 135 pts • 5.9% overdoses • 5.2% under doses • Wrong drug for condition: 3.0% • Wrong route: 3.0% • Med given but not ordered: 29.6% • Med ordered but not given: 13.3% Marcin et al. - 2007

  16. Gyógyszerelési hibák • Hibás dózis • gyerekek • Hibás gyógyszer • Hibás út • IM vsIV • Hibás gyakoriság • Hibás koncentráció • Epinephrin 1:1000 vs 1:10,000 • Ismert allergia • Interakció • Nitrolingual Viagra 29% 10% 4% 8% 3% 5% 5%

  17. SBAR KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKA S ITUATION B ACKROUND A SSESMENT R ECOMMENDATION HELYZETÉRTÉKELÉS HÁTTÉR-ANAMNESIS ÉRTÉKELÉS AJÁNLÁS

  18. INTERVENCIÓ GYÓGYSZERELÉSI HIBA ADATOLHATÓSÁG

More Related