98 年度 癌症診療品質認證 認證後醫院檢討會議

1. 98年度 癌症診療品質認證 認證後醫院檢討會議 主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 98/10/10

2. 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作

5. 基準1.1 常見問題 • 癌委會與癌症中心之監督與執行之職責及功能未能充分釐清 ，且在人力資源許可下，建議作適度區分。 • 未設有專責人員負責癌症委員會之癌症會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務等協調工作。且受限於人力，無法完整呈現資料成果。

6. 基準1.1 院方反應事項 • 區域級醫院在人事部份，無法有充沛的人力執行相關業務，故建議醫學中心與區域醫院之標準應該不同 。 • 希望認證委員能夠於實地認證時，提出具體建議。 • 已有癌委會及組織章程且實際運作，並有專責人員負責相關任務，但仍無法評為A？

9. 基準1.2 常見問題 • 未實際落實癌委會之角色及功能，且重要決策未於委員會討論形成共識後宣導執行並訂定後續追蹤機制。 • 未確實將五大任務之執行情形、定期追蹤及檢討改善等報告完整呈現於癌委會之會議紀錄中。 • 癌委會未訂立年度工作優先目標及執行策略，並定期於委員會中報告及檢討改善。

10. 基準1.2院方反應事項 • 五大任務定義不明確，執行細節與標準各評鑑委員認定不一。建議公佈參考範例 。 • 涉及太多醫院軟硬體及政策目標之設立及確認，建議分成幾個子項，循序漸進 。 • 醫學中心與區域醫院標準應不同，依據中型醫院人力，很難全數達成 。

11. 第二章　癌症資料庫之管理與運用 • 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。 • 自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版「台灣癌症登記摘錄手冊」之規定申報資料。認證內容「第二章癌症資料庫管理與運用」項次中，所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依癌症登記長表（95欄位）規定申報。 • 申報資料如不符規定，除基準2.1項次外，第二章其餘項次評分均為C。

14. 基準2.1常見問題 法令已修改為每500例新診斷個案需編列 0.5名癌登人力，故有部分醫院僅有一名 癌登人員且為兼職。但為提升癌登品 質，建議可考慮癌登人員之培訓應朝固 定（專職）人員方向，做長期規劃。

18. 基準2.2院方反應事項 • 資料申報截止日期請明確告知 • 建議國健局多辦癌登訓練之免費課程供癌登人員及相關醫護人員學習。

21. 基準2.3 常見問題 • 醫院皆已建置癌症資料庫且有管理辦法，但大 多數醫院未有資料庫資料應用於品質提升之明 確佐證，且缺乏資料庫資料使用後之追蹤紀 錄，亦未將資料成果即時向癌委會報告。 基準2.3院方反應事項 • 建議制定癌症資料庫管理標準作業流程，供醫院參考。

23. 基準2.4 常見問題與建議 • 雖設有審查辦法並執行，但對於審查後之錯誤欄位未能落實相關機制進行修正，且缺乏檢討改善之相關佐證資料。 • 在癌症分期上，若有爭議，建議可提交至多專科團隊會議上進行討論以獲得共識。

24. 基準2.4院方反應事項 • 缺乏相關專業人力資源，其中以專業長表登錄人員尤缺，故建議健康局增加舉辦相關訓練課程 。 • 對於僅有一名癌登人員之醫院實難進行全欄位之同儕審閱。而95欄位要醫師協助複閱亦有困難。

27. 基準2.5 常見問題 1.未將審查後之錯誤欄位落實相關機制進行資料 庫之修訂並通知相關人員進行檢討改善。 2.19家醫院中，有16家醫院現場抽審病歷中， 有1-4本病歷與申報資料不符合或未即時於醫 院電腦資料庫上(或TCDB資料庫)更新。 3.建議癌委會進行資料審閱時，應以癌登人員之 原始登錄資料與病歷對照複閱，且留有完整正 確的審閱紀錄，並將審查結果及改善方案提交 癌委會報告並進行檢討改善。

28. 基準2.5院方反應事項 1.建議主管機關制訂全國統一 之審查作業流程，供醫院參照，以監控品質。 2.醫師對欄位定義不熟悉，且臨床業務繁忙，建議健康局應辦理針對醫師之癌登研習會，方能落實審查之功能。 3.建議此基準與基準2.4合併，提高抽審百分率，審查結果一樣提報至全院性癌症委員會。

30. 基準2.6常見問題 • 未建立全院性之全癌追蹤辦法。僅制定長表之追蹤辦法，且由各癌自行追蹤。 • 未於年報中具體呈現個案追蹤結果。

31. 基準2.6院方反應事項 • 建議清楚定義追蹤率及失聯率，且將追蹤部份所需於年報呈現之項目列出，以供參考。 • 追蹤人數逐年增加，建議明訂合理之個管師人力，俾經營者補充相關人力，進而提升追蹤品質。

32. 第三章　癌症診療與照護管理

34. 基準3.1常見問題及建議 • 醫院皆已訂定6種診療指引，但少數醫院未有系統的建立臨床診療指引討論程序，且未針對指引之適用性進行監測與檢討改善 。建議針對未遵循診療指引者，應再加強稽核並訂立檢討改善方案。 • 部份癌別之診療指引缺乏參酌國內醫療現況、院區設備及院內共識討論之會議資料等。

35. 基準3.1院方反應事項 • 建立全國統一之診療指引，各院再依據院內現況進行修訂 。 • 請說明監測機制之定義，是監測指引之合適性？實證的應用程度？還是監測指引的遵循率？

39. 基準3.2常見問題 1.格式問題：已制定治療計畫書格式，但可依據癌別特性修訂欄位內容，且部分計畫書填載不完整（如臨床分期、腫瘤大小、填寫日期未註明）。 2.部分抽查病歷未反映治療動態，且有的 治療計畫並不符合指引，也未述明原因。 3.癌症治療計畫書應於治療前依臨床診斷及期別填寫，而非治療完成後才填載，不符合治療計畫書之精神，

40. 基準3.2院方反應事項 • Progress Note及Admission summary即包含計畫書之功能，請思考治療計畫書是否有填寫之必要。 • 建議國健局統一制定（電子化版本）之治療計畫書。

41. 基準3.2待釐清事項 • 計畫書之基本必要項目： （1）基本資料中應含哪些項目？ BH？BW？BSA？ECOG performance?

44. 基準3.3.2常見問題及建議 1. 門診及住院病歷未詳細記載化學治療及放射線 治療之副作用或合併症，且亦缺乏對後續處置 之完整紀錄。 2.建議設置統一之副作用評估格式或單張並於病 歷中呈現，供醫護人員進行完整之副作用評 估、醫師亦可了解病人於療程中副作用之變 化，同時提供個管師追蹤病人之用。

48. 基準3.4常見問題及建議 • 部分醫院團隊開會頻率未達自設頻率值之90%；且部分科別核心成員出席率未達70％。醫院應針對此進行檢討並擬定改善策略。 • 對於個案數較少之癌別，建議可以「癌症聯合討論會議」模式舉行多專科團隊會議，討論的內容亦可針對癌症照護品質提升工作之推動進行討論 。

49. 基準3.4院方反應事項 • 建議應以病患數及或依個案情形，機動 召開會議，非硬性規定頻率。