Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση των μικρών όγκων

1. Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση των μικρών όγκων Εμμανουήλ Τυροθουλάκης, FEBU Aν. Διευθυντής Ουρολογικής κλινικής Γ.Ν.Θ. ¨Ο Άγιος Δημήτριος¨

2. Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων στην καθημερινή κλινική πράξη την τελευταία δεκαετία, συνέβαλλε στην τυχαία διάγνωση μικρών και ασυμπτωματικών όγκων του νεφρού σε νεώτερους ασθενείς

3. Η θεραπεία εκλογής αυτών των νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με διατήρηση ικανού λειτουργικού τμήματος του οργάνου, εφόσον είναι τεχνικά δυνατό.

4. Η πρώτηανοικτή μερική νεφρεκτομή έγινε το 1884 από τον Wells για αφαίρεση περινεφρικού ινολιπώματος. • Το 1950 ο Vermoten ανακοίνωσε μεμονωμένα περιστατικά μερικής νεφρεκτομής για RCC. • Η πρώτη λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή έγινε το 1993 από τον Winfield. Wells S. Br. Med J 1884 Vermooten V. J Urol 1950 Winfield HN. J Endourol 1993

5. Ενώ η ριζική νεφρεκτομή όπως την περιέγραψε ο Robson το 1969 σε RCC και υγιή νεφρό της άλλης πλευράς είναι η standard θεραπεία, σε ορισμένες καταστάσεις θα οδηγούσε σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Robson et al. J. UROL 1969, 101:297-301

6. Ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή Απόλυτες Όγκοι σε μονήρη νεφρό Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους Σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας Διατήρηση τμήματος νεφρικού παρεγχύματος είναι δυνατόν να αποτρέψει εξωνεφρική κάθαρση

7. Σχετικές • Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού νεφρού • Νεφρολιθίαση • Χρόνια πυελονεφρίτιδα • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια • Στένωση της νεφρικής αρτηρίας • Στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής • Στένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής • Συστηματικές παθήσεις • Σακχαρώδης διαβήτης • Αρτηριακή υπέρταση • Κληρονομικά νοσήματα • Σύνδρομο Von Hippel-Lindau

8. Εκλεκτικές • Μέγεθος του όγκου (μέγιστη διάμετρος <4cm ) • Εντόπιση του όγκου (περιφερική εντόπιση) • Υγιή νέα άτομα Νieder AM, Tanejia SS Urol Clin North Am 2003

9. Απεικονιστικός έλεγχος • Ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU) χαμηλή ευαισθησία για τις μικρές αλλοιώσεις • Υπερηχογράφημα νεφρών υπολείπεται της CT για βλάβες <2 cm • Αξονική τομογραφία (CT) είναι η μέθοδος εκλογής για την σταδιοποίησητων RCC • CT spiralυψηλής ποιότητας τρισδιάστατη απεικόνιση • Μαγνητική τομογραφία (MRI) καλύτερη εκτίμηση των νεφρικών μαζών και της αγγειακής διήθησης • Μαγνητική αγγειογραφία (MRA)ανατομία των αγγείων • Αγγειογραφία έχει αντικατασταθεί εν μέρει από την CT και την MRI • PET (positron emission tomography) σταδιοποίηση και διάγνωση υποτροπής • Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα με έγχρωμο Dopplerεκτίμηση των εν τω βάθει παρεγχυματικών βλαβών και την επέκταση του όγκου

10. Μερική νεφρεκτομή • Ανοικτή μερική νεφρεκτομή (OPN) • Λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή (LPN) υποβοηθούμενη (Hand assisted) LPN da Vinci-assisted robotic LPN OPEN PARTIAL NEPHRECTOMY

11. Αντενδείξεις λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής • Απόλυτες • παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στη νεφρική φλέβα – κάτω κοίλη φλέβα • ύπαρξη περισσοτέρων των δύο νεφρικών νεοπλασμάτων • τοπικά προχωρημένη νόσος • Σχετικές • προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση • αιμορραγική διάθεση • παχυσαρκία

12. Τα αποτελέσματα της μελέτης ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή για εντοπισμένο RCC

13. Pahernik S et al. J. Urology 2006

14. Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής και μερικής νεφρεκτομής Τα ογκολογικά αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής είναι εφάμιλλα της ριζικής

15. Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής(369 ασθενείς) και μερικής νεφρεκτομής (216 ασθενείς) Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313

16. Μελέτη των ογκολογικών αποτελεσμάτων και της νεφρικής λειτουργίας μετά την μερική νεφρεκτομή

17. Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε ασθενείςμε μικρούς όγκους έχει εξαιρετικά αποτελέσματα , με διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold standard για όγκους <4cm (pT1a). Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259 Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313

18. Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής (841 ασθενείς) και μερικής νεφρεκτομής (91ασθενείς)με όγκους 4-7 cm Επιλεγμένοι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους > 4 cm (pT1b) μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070

19. Επίσης…….. • Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι σημαντικά συχνότερη μετά RN σε σχέση με τη μερική νεφρεκτομή . • Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή φαίνεται να έχουν βελτιωμένη ποιότητα ζωής. • Ένα μεγάλο ποσοστό (20-30%) μικρών ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται ιστολογικά καλοήθεις. Clark PE et al. Urology 2001 Tsui KH et al. J Urol. 2000

20. Ο ρόλος των χειρουργικών ορίων Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις ως προς την ελάχιστη απόσταση των χειρουργικών ορίων • Όρια >1cm Novick AC. Urol. Clin. Norrth Am. 1987; 14:419-433 • Όρια <1cm Sutherland SE. J. Urol 2002; 167:61-64 • Για να θεωρηθεί ασφαλής η εκτομή αρκούν λίγα χιλιοστά αρνητικών χειρουργικών ορίων Berdjis N et al. BIU International 2006; 97: 1208-1210 Timsit MO. et al. Urology 2006; 67: 923-926

21. Πολυεστιακή εμφάνιση του RCC • Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% DiMarco DS. et al Urology 2004; 64:462-7 Remzi M. et al. J Urol 2006; 176:896-9

22. Η πολυεστιακή εμφάνιση του νεφρικού καρκίνου εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% ανεξαρτήτως του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου • Οι καρκινικές εστίες εντοπίζονται στην πλειονότητα των περιπτώσεων εκτός των χειρουργικών ορίων • Τα αποτελέσματα αυτά σε σύγκριση με το ποσοστό επιβίωσης και την εμφάνιση τοπικών υποτροπών οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι καρκινικές μικροεστίες έχουν προφανώς μικρότερη κακοήθη δυναμική

23. Εκπυρήνιση νεφρικών όγκων • Οι ιστοπαθολογικές μελέτες δείχνουν μικροσκοπική διείσδυση καρκινικών κυττάρων μέσω της ψευδοκάψας • Η ΜΝ είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για κυρίως εξωφυτικούς όγκους Novick AC (editorial comment) J Urol 2006 Carini M. et al J Urol 2006; 175:2022-20026

24. Συμπεράσματα • Στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής η αντιμετώπιση του εντοπισμένου RCC έχει σημαντικά αλλάξει την τελευταία δεκαετία. • Η μερική νεφρεκτομή σε RCC<4cm έχει τα πλεονεκτήματα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος και παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με τη ριζική νεφρεκτομή και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ωςgold standardθεραπεία. • Αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ιιι EORTC (πρωτόκολλο 30904) όπου συγκρίνονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα της RN και της PN. Blute LM. Nat Clin Pract Urol 2007 4:300-1