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立足现实 践行共识 --《 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 》 解读

立足现实 践行共识 --《 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 》 解读. 目 录. 理想与现实之间的差距. 1. 立足现实 践行共识. 2. 合理把握胰岛素治疗的时机 中国特色的胰岛素治疗方案 综合考虑，客观选择. 糖尿病治疗史上的最大突破： 1921 年胰岛素的提取及用于临床. Joslin 医生在 1923 年第三版糖尿病治疗前言中，根据自己 1 年多来使用胰岛素的经验写道： “与过去的 10 年比较，医生可以治疗的糖尿病患者人数增加了一倍 …… 在这一使其治疗的 48 例儿童中， 46 例依然健在 …… 这是多么美妙的一年呀。”.

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立足现实 践行共识 --《 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 》 解读

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Presentation Transcript

  1. 立足现实 践行共识--《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》解读

  2. 目 录 理想与现实之间的差距 1 立足现实 践行共识 2 • 合理把握胰岛素治疗的时机 • 中国特色的胰岛素治疗方案 • 综合考虑，客观选择

  3. 糖尿病治疗史上的最大突破：1921年胰岛素的提取及用于临床糖尿病治疗史上的最大突破：1921年胰岛素的提取及用于临床 Joslin医生在1923年第三版糖尿病治疗前言中，根据自己1年多来使用胰岛素的经验写道： “与过去的10年比较，医生可以治疗的糖尿病患者人数增加了一倍……在这一使其治疗的48例儿童中，46例依然健在……这是多么美妙的一年呀。” 但是之后的几十年，我们是否又经历过如此令人振奋的发现？ 1921年Banting 和 Best 从狗胰腺中提取得到胰岛素 Joslin 糖尿病学 14版，潘长玉主译

  4. 新型降糖药/治疗手段不断涌现… 趋势：疗效更好，更安全，更方便，作用于发病机制，全面改善代谢 待上市： 艾塞那肽LAR Albiglutide Lixisenatide SGLT-2抑制剂 达格列净 … … … … 艾塞那肽 利拉鲁肽 西格列汀 维格列汀 沙格列汀 LinagliptinAlogliptin 门冬胰岛素 门冬胰岛素Mix 25 门冬胰岛素Mix 50 甘精胰岛素 地特胰岛素 特充笔 胰岛细胞移植 代谢外科 手术治疗 赖脯胰岛素 胰岛素泵 阿卡波糖 格列美脲 瑞格列奈 曲格列酮 罗格列酮 吡格列酮 第1代SUs 甲磺丁脲 氯磺丙脲苯乙双胍 二甲双胍 动物胰岛素 优降糖 基因重组人胰岛素 格列奈类 TZDs 半合成胰岛素 第2代SUs 1950s 1970s 1980s 1960s 1990s 2000年后

  5. 临床研究中：应用胰岛素的T2DM患者在短期内即达到>40%的血糖达标率临床研究中：应用胰岛素的T2DM患者在短期内即达到>40%的血糖达标率 JB Buse, et al. Diabetes Care 34:249–255, 2011 RR Holman, et al. N Engl J Med 2009;361:1736-47. RG Bretzel, et al. Lancet 2008; 371: 1073–84 Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66

  6. 现实生活中并非如此！ 2007年对北京、上海、广州、成都4个城市19家三级、二级医院1488例门诊2型糖尿病患者进行的糖尿病及其并发症成本研究 Biao X, Pan CY, Ji LN, et al.中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究(CODIC2)，2007

  7. 6.0% 6.5% 7.0% 7.5% 最新调查结果更不乐观 • 中华医学会糖尿病学分会对全国29个省、区、市的50家医院的5961例病程1年以上的2型糖尿病患者进行调查， 2011年公布的调查结果显示，口服药联合胰岛素治疗的患者85％HbA1c控制未达标（HbA1c≥7.0%） 中国2型糖尿病患者自我血糖管理现状及影响因素调查 http://cdschina.org/news_show.jsp?id=705.html,2011-2-13.

  8. 引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%) 3. 阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%) 用药错误的前10位药物1. 胰岛素(占所有用药错误的4%)2. 吗啡(2.3%)3. 氯化钾(2.2%)4. 沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素(1.7%)6. 万古霉素(1.6%)7. 头孢唑啉(1.6%)8. 对乙酰氨基酚(1.6%)9. 华法林(1.4%)10. 呋塞米(1.4%) 胰岛素列药物不良事件和用药错误首位 2007年美国药剂师学会年会报告 American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting

  9. 未能达到推荐血糖控制目标的原因 Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S–11S

  10. 临床实践中的巨大“缺口” G A P 基础研究- - - - - - - - - - - - - - -临床应用 临床研究- - - - - - - - - - - - - - -临床实践 指南- - - - - - - - - - - - - - - - -临床 医疗- - - - - - - - - - - - - - - - -护理 知识- - - - - - - - - - - - - - - - -行动 理想- - - - - - - - - - - - - - - - -现实

  11. 转化医学：知→行→知行合一 • 1992 年，《Science》杂志首次提出B2B的概念（From the bench to bedside，从实验室到临床）；1996 年，《Lancet》第一次提出“转化医学” （translational medicine）一词。 • 美国国家卫生研究所(NIH)将转化医学定义为从实验台到病床，再从病床到实验台（“bench to bedside”and “bedside to bench”，“B2B”）的连续过程。 • 转化医学从B2B扩展为from standard of care to daily practice，打破医学基础与临床、指南与实践之间的壁垒，使临床工作者知行合一

  12. 当胰岛素已普遍使用,我们面临的问题… • 如何达到指南推荐控制目标? • 如何将研究成果转化为临床实践? R. Kahn.Diabetologia,2010,53:2280–84

  13. 结合最新的循证医学证据， 广泛吸纳世界各国学术组织的观点 立足中国的实际，给临床医生客观的、切合实际的、可操作的推荐 《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》应运而生 共识宗旨： 立足中国本土的实际情况，将对胰岛素的认知转化为临床切实可行的指导，规范胰岛素合理临床应用 既是世界的 更是中国的

  14. 目 录 理想与现实之间的差距 1 立足现实 践行共识 2 • 合理把握胰岛素治疗的时机 • 中国特色的胰岛素治疗方案 • 综合考虑，客观选择

  15. 各学术组织对于胰岛素起始时机的推荐有所不同各学术组织对于胰岛素起始时机的推荐有所不同

  16. 华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人 120.0 98.3 91.2 89.0 100.0 84.0 指数 80.0 60.0 HOMA% 40.0 20.0 0.0 （校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素） p=0.0011 p=0.0025 非西班牙裔白种人 非西班牙裔白种人 日裔美国人Vs. 华裔美国人Vs. Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61

  17. 胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗 早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异 胰岛素水平(mU/ml) 美国白种人 日本人 Yutaka Seino, Japan Diabetes Society, 2005

  18. ACTION研究：HbA1c >9.0%的患者使用口服药血糖难以达标 8.0%＜ 基线 ＜ 9.0% 基线 > 9.0% 67% 胰岛素 + 口服药 n=102 70 60% 60 口服药 n=98 50% 50 达标的患者 (%) 40 33% 30 15% 20 8% 10 0% 0% 0 < 7.0% ≤ 6.5% < 7.0% ≤ 6.5% Risking et al. Diabetes 2006;55(Suppl. 1):A131

  19. 大型临床试验中起始胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右大型临床试验中起始胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右 RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30 RG Bretzel,et al.Lancet 2008; 371: 1073–84 H. C. Gerstein,et al. Diabet. Med. 23, 736–742 (2006) Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-PO Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P

  20. 以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可联合口服药治疗：以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可联合口服药治疗： • 新诊断2型糖尿病患者， HbA1c≥9.0%，伴明显糖尿病症状 • 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者 • 病程中出现无明显诱因的体重下降 中国专家共识推荐1： 对于2型糖尿病患者： • 以下情况不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗： • 急性并发症或严重慢性并发症 • 应激情况(感染,外伤,手术等) • 严重合并症，肝肾功能不全 • 妊娠期间

  21. 目 录 理想与现实之间的差距 1 立足现实 践行共识 2 • 合理把握胰岛素治疗的时机 • 中国特色的胰岛素治疗方案 • 综合考虑，客观选择

  22. 不同胰岛素治疗方案的特点 Jan Pearson and Margaret A. et al.The Diabetes Educator 2006; 32; 19S-27S

  23. 哪种治疗方案最好？ 4T研究设计的出发点 美国 德国 英国 方便 精确 平衡 基础胰岛素 餐时胰岛素 预混胰岛素 各个国家对胰岛素治疗的诉求和推荐方案不同 选择胰岛素的主要考虑因素 常用方案

  24. 4T研究设计 R 第1年 比较在口服药基础上加用三种类型的胰岛素的效果* 第2年和第3年 如果HbA1c>6.5%, 停用SUs，加用第2种类型的胰岛素 加用一天两次预混胰岛素 中午加用餐时胰岛素 708例两种OAD治疗的T2DM患者 加用一天三次餐时胰岛素 睡前加用基础胰岛素 加用一天一次（或两次）基础胰岛素 三餐前加用餐时胰岛素 *在第一年如果血糖过高则增加另一种胰岛素 RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30

  25. 第1年研究结果 RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30

  26. 4T研究结论：各有优劣 各取所需 RR Holman, et al. N Engl J Med 2009;361:1736-47.

  27. 综合疾病特点和社会因素，制定适合中国2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案综合疾病特点和社会因素，制定适合中国2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案 • 疾病特点： • Β细胞功能缺陷 • 患者BMI较低 • 餐后血糖升高更常见 • 饮食以碳水化合物为主 • 社会因素： • 医疗资源相对缺乏 • 支付能力 • 医保报销 • 方便性 • 患者依从性

  28. 东西方2型糖尿病患者的差异

  29. 预混胰岛素在《中国2型糖尿病防治指南(2010年)》中的一线地位预混胰岛素在《中国2型糖尿病防治指南(2010年)》中的一线地位

  30. 预混人胰岛素占中国人胰岛素市场总量的2/3以上预混人胰岛素占中国人胰岛素市场总量的2/3以上 以价格计 以单位计(100 IU) 来源: IMS data

  31. 中国专家共识推荐2： 胰岛素初始治疗方案： • 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。 有中国特色的胰岛素治疗方案

  32. 目 录 理想与现实之间的差距 1 立足现实 践行共识 2 • 合理把握胰岛素治疗的时机 • 中国特色的胰岛素治疗方案 • 综合考虑，客观选择

  33. 画家萨金特的传世之作《Madame X》，1916年被大都会博物馆收藏。她在向后看还是向前看？ 对于艺术，欣赏的角度各有不同。 对于科学，亦是如此。 John Singer Sargent. Madame X (1856-1925)

  34. 胰岛素类似物--更接近生理性胰岛素分泌模式 短效／速效胰岛素类似物， 4-6 h 常规胰岛素，6-10 h NPH（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 10-20 h 长效胰岛素类似物, 24 h 　相对胰岛素作用 0 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 10 生理性胰岛素分泌模式 时间（小时）

  35. 解决模拟生理的问题 哪些患者能从胰岛素类似物中获益？ 如何在获益与花费之间寻求平衡？ 胰岛素类似物 人胰岛素 动物胰岛素 胰岛素发展史上的两次革命 解决免疫原性问题 胰岛素类似物 获益 花费 人胰岛素 动物胰岛素

  36. 12 10 8 6 0 前 后 前 后 午餐 晚餐 RCT研究：胰岛素类似物比人胰岛素更有效降低餐后血糖 * * 预混门冬胰岛素 预混人胰岛素 * * (mmol/L) * * * 血糖 n = 294 1型和2型糖尿病患者 *p < 0.05 前 02:00 后 睡前 早餐 Boehm et al. Diabet Med 2002;19:393–9.

  37. 胰岛素类似物减少严重低血糖事件 p = 0.04 12 预混门冬胰岛素 p = NS 预混人胰岛素 10 8 发生一次以上严重低血糖的患者比例（%） n = 125 2型糖尿病患者 6 8% 10% 5% 4 2 0 第1年 第2年 Boehm et al. Eur J Int Med 2004;15:496–502

  38. 证据级别 高 低

  39. CADTH meta分析 (T1DM) • CADTH: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ，加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构 CADTH, OPTIMAL THE THERAPY REPORT. 2008, 2(1)

  40. CADTH meta分析 (T2DM) • CADTH: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ，加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构 CADTH, OPTIMAL THE THERAPY REPORT. 2008, 2(2)

  41. Cochrane荟萃分析(T2DM) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003287. Cochrane Database of Systematic Reviews2007, Issue 2. Art. No.: CD005613. DOI:10.1002/14651858.CD005613.pub3

  42. 如何辨证解读临床研究的结果？ 自然科学：化合物A ＋化合物B = 化合物C 恒定的 可计量的 医学研究存在不确定性 遗传背景的差异 混淆因素，如年龄，饮食习惯，饮酒，伴发症等 患者可能并未完全服药 A + B 可能 = C 或 D 或 E

  43. 相对风险下降(Relative Risk Reduction，RRR)是研究中常见的词汇 RRR是否都具有临床意义？ UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. Riddle, et al. Diabetes Care. 2003;26:3080. Heller et al. Diabet Med,2004;21(7):769-775.

  44. 举例：Cochrane荟萃分析结果--长效胰岛素类似物 vs. NPH HbA1c无差异或轻度升高 (甘精胰岛素 0%, 地特胰岛素 +0.1%) 严重低血糖无差异 症状性低血糖减少 (甘精胰岛素相对风险 -16%)，总体低血糖减少 (地特胰岛素相对风险 -18%) 夜间低血糖减少 (甘精胰岛素相对风险 -34%, 地特胰岛素相对风险 -37%) Horvath K, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613. DOI: 10.1002/14651858.CD005613.pub3.

  45. 评估治疗方案有效性的不同指标 相对风险下降 (RRR) 绝对风险下降 (ARR) 预防一次不良事件(如低血糖)需要治疗的病人数 (NNT) ER(C)-ER(I) ER(C) RRR= ARR=ER(C)-ER(I) NNT=1/ARR

  46. 相对风险下降(RRR)、绝对风险下降(ARR)与需要治疗人数(NNT)相对风险下降(RRR)、绝对风险下降(ARR)与需要治疗人数(NNT) ER(C)-ER(I) ER(C) RRR= 对照组 干预组 人数 1000 1000 事件数 (比例％) 100 (10%) 10 (1%) 90% ARR=ER(C)-ER(I) 9% NNT=1/ARR 11

  47. 同样的相对风险下降(RRR)不同的临床意义 ER(C)-ER(I) ER(C) RRR= 对照组 干预组 人数 1000 1000 事件数 (比例％)10 (1%) 1 (0.1%) 90% 0.9% ARR=ER(C)-ER(I) 111 NNT=1/ARR

  48. 症状性低血糖相对风险下降16% 甘精胰岛素：717例患者发生379次事件 (53%) NPH: 741例患者发生465次事件 (63%) 绝对风险下降(ARR): -10% 需要治疗人数(NNT):为避免1例患者发生症状性低血糖需有10例2型糖尿病患者接受甘精胰岛素治疗 (9例患者接受甘精胰岛素治疗，但并未获得益处!) Horvath K, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613. DOI: 10.1002/14651858.CD005613.pub3.

  49. 夜间低血糖相对风险下降37% 地特胰岛素: 578例患者发生130次事件 (22%) NPH: 402例患者发生158次事件 (39%) 绝对风险下降(ARR): -17% 需要治疗人数(NNT):为避免1例患者发生夜间低血糖需有6例2型糖尿病患者接受地特胰岛素治疗 (5例患者接受地特胰岛素治疗，但并未获得益处!) Horvath K, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613. DOI: 10.1002/14651858.CD005613.pub3.

  50. 花费 疗效 安全性 综合考虑多种因素，选择适宜的治疗方案 在选择2型糖尿病治疗方案时，应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。 • 糖尿病治疗的直接费用(药物) • 糖尿病并发症的费用 • 住院花费 • 门诊花费 • 急诊费用 • 后续处方费用 • 长期护理 • 家庭护理； 等。

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