ISOINMUNIZACIÓN

1. ISOINMUNIZACIÓN Dr. Valeri Látychev HSJDD 2013

2. ISOINMUNIZACIÓN • Feto recibe la mitad de sus componentes genéticos de la madre y la otra mitad del padre= puede tener grupos sanguíneos diferentes a los de su madre • Algunos grupos sanguíneos actúan como antígenos en los individuos que no los poseen. Los antígenos residen en los eritrocitos • Si se fugan suficientes cels hacia la sangre materna, existirá la posibilidad de que se desencadene una respuesta materna de anticuerpos

4. ISOINMUNIZACIÓN • ACs maternos que cruzan la placenta reaccionan con los AGs de los eritrocitos fetales, causando anemia hemolítica y desencadenando respuestas en el feto:eritroblastosis fetal. • Son varios los grupos sanguíneos que pueden producir alteraciones fetales, pero los del grupo Rh han sido los causantes de la mayor parte de los casos de eritroblastosis.

6. ISOINMUNIZACIÓN • En 1892 Ballantine establece los criterios fisiopatológicos para el Dx de hidropesía fetal • En 1932, Diamond, Blackfan y Baty comunican que la anemia fetal, se asociaba con este sindrome • En 1940, Landsteiner y Weiner descubren el factor Rhesus • Finn y cols (1961) en Inglaterra, Freda y cols (1963) en EEUU, desarrollan ua profilaxis materna eficaz

7. ISOINMUNIZACIÓN • Se identificaron más de 400 antígenos de eritrocitos • La gran mayoría de seres tiene al menos un AG heredado de su padre, pero ausente en la madre • La isoinmunización es infrecuente

8. ISOINMUNIZACIÓN • Factores que intervienen: • Las proporciones diferentes de presencia de Ags eritrocíticos • Su antigenicidad variable • El pasaje insuficiente de AG o de AC • La variabilidad de respuesta inmune de la madre al AG • La protección contra la isoinmunización por incompatibilidad ABO del feto y la madre

9. ISOINMUNIZACIÓN Frecuencia: • Las poblaciones vascas tienen la frecuencia más elevada de negatividad Rh ( 30 a 35% ) • Las caucásicas: 15 -16%, Finlandia, 10-12% • Los negros EEUU: 8%, los negros africanos: 4% • Indoeurasiáticos: 2% • Indios norteamericanos: 1% • La frecuencia entre razas mongoloides es nula

10. ISOINMUNIZACIÓN Frecuencia: • En madres que no han recibido la profilaxis , el riesgo de isoinmunización de un lactante Rh positivo ABO compatible es de 16% • En estas mujeres, 1.5-2% de las reacciones ocurrirán antes del parto, 7% dentro de los 6 meses que siguen al mismo, y el resto (7%) al principio del siguiente embarazo ( respuesta amnésica) • En casos de la incompatibilidad ABO, la frecuencia global de la isoinmunización Rh es de 1.5-2% • En madres que han recibido profilaxis, el riesgo se reduce a 0.2%

11. ISOINMUNIZACIÓN Patogenia: Isoinmunización Rh materna. • Los AG Rh son lipoproteínas localizadas en la membrana eritrocitaria • La isoinmunización ocurre por 2 mecanismos: • Después de transfusión de sangre incompatible • Después de hemorragia fetomaterna • Sin factores predisponentes, se han identificado eritrocitos fetales en la sangre materna en 6.7% de las mujeres durante el I trimestre, 15.9% durante el segundo y 28.9% durante el tercero

12. ISOINMUNIZACIÓN Factores predisponentes a la hemorragia fetomaterna: • Aborto espontáneo o inducido • Amniocentesis • Traumatismos abdominales • Placenta previa • DPPNI • Muerte fetal • Embarazo múltiple • Extirpación manual de la placenta • Cesárea

13. ISOINMUNIZACIÓN • Un volumen mínimo de 0.1mL de eritrocitos Rh positivos producirá sensibilización • Casi 30% de las personas Rh negativas nunca quedan sensibilizadas • La respuesta materna inicial consiste en concentraciones bajas de IgM. En 6 semanas a 6 meses se vuelven detectables los ACs IgG • La IgG puede cruzar la placenta

14. ISOINMUNIZACIÓN Sistema ABO de grupos sanguíneos • La incompatibilidad ABO, es la causa más común de enf. hémolítica en el RN • Alrededor del 20% de todos los niños posee incompatibilidad con el grupo ABO de la sangre materna y el 5% resulta afectado desde el punto de vista clínico • La incompatibilidad ABO causa una enfermedad leve, que se evidencia como ictericia neonatal o anemia, pero no como eritroblastosis ( Tx: fototerapia)

15. ISOINMUNIZACIÓN Sistema ABO de grupos sanguíneos • Se ve con frecuencia en primogénitos • La mayoría de isoACs A y B son IgM. Además, los eritrocitos fetales tienen menos sitios antigénicos que las cels de adulto= enfermedad más leve • La incompatibilidad ABO puede afectar los embarazos futuros, pero no progresa a formas más graves ( tasa de recurrencia del 87%) • Los niños afroamericanos tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad ABO

16. ISOINMUNIZACIÓN Sistema ABO de grupos sanguíneos • No hay necesidad de detección neonatal • Los criterios Dx: • La madre es del grupo O, con ACs anti A y anti B en el suero, el feto es de grupo A, B o AB • Aparición de ictericia dentro de las primeras 24 horas • Presencia de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis de grados diversos • Otras causas de hemólisis se descartaron • La prueba de Coombs puede ser negativa

17. ISOINMUNIZACIÓN Sistema ABO de grupos sanguíneos • Incompatibilidad ABO confiere cierta protección contra la D inmunización, ya que los eritrocitos fetales que ingresan en la circulación materna por lo general se destruyen con rapidez, antes de que puedan producir una respuesta antigénica

19. ISOINMUNIZACIÓN • De los otros grupos sanguíneos que pueden desencadenar la producción de ACs, capaces de cruzar placenta, los que pueden causar hemólisis fetal grave son Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Diego y P. Los grupos Lutheran y Xg suelen producir el fenómeno menos grave

20. ISOINMUNIZACIÓN Efectos fetales: • Enfermedad hemolítica del RN: • Anemia fetal • Producción de grades cantidades de elementos eritrocíticos inmaduros • Fracción de hem por la hemólisis = bilirrubina ( neurotoxicidad ) • Cuando la destrucción excede la producción= eritroblastosis fetal

21. ISOINMUNIZACIÓN Eritroblastosis fetal: • Anemia severa • Hematopoyesis extramedular • Insuficiencia cardiaca • Edema • Ascitis • Derrame pericárdico • Hipoxia tisular y acidosis

23. ISOINMUNIZACIÓN Efectos neonatales: • Lo anteriormente mencionado más riesgo de querníctero ( depósito de bilirrubina en los ganglios basales )

24. ISOINMUNIZACIÓN Identificación del embarazo isoinmunizado: • Identificación del grupo sanguíneo y Rh en la primera visita prenatal • Los ACs en el suero materno se detectan con la prueba de Coombs indirecta • El feto y el RN se evalúa con la prueba de Coombs directa. Los ACs maternos desaparecen en un periodo de 1 a 4 meses • Si hay ACs maternos se los identifica y determina como IgM yIgG. • Para los ACs anti-D, el nivel crítico es de 1:16 • Los ACs positivos no significa siempre que el feto está afectado, ni siquiera que es D-positivo

25. ISOINMUNIZACIÓN Manejo de la isoinmunización: • Después de la identificación de la isoinmunización se individualiza el manejo ulterior • La medición de los ACs maternos se repite a intervalos oportunos, si están por debajo del título crítico • Si los valores exceden el nivel crítico, se realiza evaluación espectrofotométrica del LA o análisis de la sangre fetal • Si no se hace ningún Tx para la mujer sensibilizada con un feto D positivo, la tasa de mortalidad perinatal es de alrededor del30%

26. ISOINMUNIZACIÓN Evaluación del líquido amniótico: • Los pigmentos de degradación (bilirrubina) están presentes en el LA • Sus concentraciones son bajas y se miden por medio de un registro espectrofotométrico. Es demostrable como un cambio en la absorbancia a 450nm, denominada ΔOD450 • La probabilidad de que el feto sea anémico se determina al plotear la ΔOD450 en una gráfica original de Liley (1961)

28. ISOINMUNIZACIÓN • Los valores optimos de densidad en la zona 1 suele indicar un feto D negativo ó uno que solo presentará enfermedad leve • En la zona 2 el feto está en riesgo moderado severo; en la zona 2 inferior, la concentración de Hb fetal esperada está entre 11.0 y 11.9 g/dl, mientras que en la zona 2 superior la Hb anticipada varía entre 8.0 y 10.9 g/dl • Los valores de la zona 3 indican un feto con compromiso severo con nivel de Hb inferior a 8.0 g/dl. Sin tratamiento –el deceso en el término de 7-10días • Los valores en la zona 3 demandan transfusión inmediata de eritrocitos o parto. Los valores de las zonas 1 y 2 deben controlarse con muestreo repetido 1 o 2 semanas más tarde

29. ISOINMUNIZACIÓN • Los embarazos en que el proceso es inestable (aquellos en que la tendencia del valor de ΔOD450 aumenta dentro de la zona 2 o 3) requieren evaluación inmediata seguida de transfusión o parto, según esté indicado • El objetivo siempre es el parto vaginal tan próximo al término como sea posible

30. Gráfica de Queenan

31. ISOINMUNIZACIÓN • La evidencia US de IC es un signo tardío de Hydrops ( Hto<15 ) • Otros Sx US: • Grosor placentario ↑ • Diámetro V. umbilical ↑ • Derrame pericárdico • Polihidramnios • Pico flujo ↑ en la ACM

32. ISOINMUNIZACIÓN Muestreo de sangre fetal: • Para obtener sangre fetal se utiliza cordocentesis • Sus riesgos son superiores a los de la amniocentesis • Permite la determinación de Hb y Hto fetales así como el recuento de reticulocitos y la titulación de Coombs directa • Nicolaides y cols.(1998) recomendaron iniciar las transfusiones cuando la Hb esté al menos 2 g/dl por debajo de la media para fetos normales de la edad gestacional correspondiente • Cuando la medición del ΔOD450 indica posibilidad de anemia fetal, la ecografía revela hepatomegalia o hidropesía fetal, o las pruebas del feto indican estrés fisiológico, debe efectuarse transfusión fetal o parto

34. ISOINMUNIZACIÓN Parto: • El objetivo del manejo es el parto vaginal a término o próximo a éste • Monitorización estricta con las pruebas de bienestar fetal preparto • El parto puede ser inducido tan pronto como quede confirmada la madurez pulmonar • El feto con compromiso severo puede beneficiarse de un parto por cesárea

35. ISOINMUNIZACIÓN Prevención: • La inmunoglobulina anti-D es una inmunoglobulina 7S extraída en frío por fraccionamiento en alcohol de plasma que contiene alto título de anticuerpos D • Cada dosis suministra no menos de 300µg de anticuerpos D • Se administra a la madre D-negativa no sensibilizada • Freda y cols. (1975) confirmaron que la inmunoglobulina D administrada a la mujer D-negativa dentro del término de 72 horas posparto confiere una protección segura • La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a la mujer después de un aborto o a la evacuación de un embarazo molar o ectópico

36. Muchas Gracias