พญ.กรองทอง วงศ์ศรีตรัง ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา

1. Leanลดขั้นตอน ลดการสูญเสียเวลาการรักษาผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ด้วย Transnasalesophagoscopy (TNE) พญ.กรองทอง วงศ์ศรีตรัง ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา 29-01-53

2. ที่มา • ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ เฉลี่ย 50-60 ราย/เดือน • มะเร็งหู คอ จมูกสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งที่อื่นร่วมด้วย (second primary cancer) เช่น ปอด หลอดอาหาร พบสูงถึงร้อยละ 14 • โดยเฉพาะมะเร็งช่องปาก คอหอย และกล่องเสียง (oral cavity, oropharynx, hypopharynx, larynx)

3. ที่มา • ผู้ป่วยทุกรายจึงต้องได้รับการคัดกรองหามะเร็งหลอดอาหารร่วมตั้งแต่เริ่มแรก • แนวทางเดิมใช้วิธีส่องกล้อง Direct laryngoscopy and rigid esophagoscope (conventional panendoscopy) ซึ่งต้องดมยาสลบ และทำในห้องผ่าตัด

4. จำนวนผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกที่ทำ DL esophagoscopy ปี 2551 จำนวนผู้ป่วย เฉลี่ย 14 ราย/เดือน หรือ 165 ราย/ปี

5. Flow process แบบเก่า (ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) At OPD ENT 3.พบแพทย์ chief tumor เพื่อซักประวัติ และดูผลชิ้นเนื้อ 7 (5-10)นาที 1.ยื่นบัตรลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธิ์ 5 (3-5)นาที 2.รอเรียกชื่อ 20 (0-30) นาที 6.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะ ของโรคและแผนการรักษา 10 (10-15) นาที 5.Consultอาจารย์ เพื่อวาง แผนการรักษา 7 (5-10)นาที 4.รอคิวส่องกล้อง 10 (5-15) นาที 7.รอพบพยาบาล 5 (3-7) นาที 8.พบพยาบาล นัดนอนรพ.เพื่อทำ D/L esophagoscopy 10 (10-15) นาที 9.เจาะเลือด เอ็กซ์เรย์ปอดก่อน กลับบ้าน 20 (10-30) นาที

6. วันนอนรพ. ที่ OPD 1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธ์ 5 (3-15) นาที 2. รอเรียกชื่อ 20 (10-30)นาที 3.พบแพทย์เพื่อทำ admit 15 (5-20) นาที 4.รอพบพยาบาล 7 (5-20) นาที 8.ไปหอผู้ป่วย 15 (10-20)นาที 7.รอเปล 50 (30-70)นาที 6. รอเตียง 120 (5-360) นาที 5.พบพยาบาล 7 (5-20) นาที วันผ่าตัด 9. รอเปล 50 (30-70)นาที 10. ไปOR 15 (10-20) นาที 11.รอทำผ่าตัด 40 (20-60) นาที 12. ทำผ่าตัด 30 (30-45)นาที 14. กลับward 15 (10-20) นาที 13. รอเปล 50 (30-70)นาที

7. ก่อนการแก้ไข • ขั้นตอน 23 ขั้นตอน • ระยะเวลา 533 นาที • ค่าใช้จ่าย 7,525 บาท/ราย

8. Pre-lean %ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย ระยะเวลาที่ให้คุณค่าโดยเฉลี่ย = 131 x100 = 24.6 % 533 รอบเวลาทั้งหมดโดยเฉลี่ย

9. การส่องกล้องด้วยวิธี Transnasal esophagoscopy (TNE) • ปัจจุบัน นิยมใช้มากขึ้นในการคัดกรองหามะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก • ซึ่งพบว่ามีความแม่นยำ สูงถึง 100% ในการวินิจฉัยโรคเปรียบเทียบกับ conventional panendoscopy (laryngoscope 2002, 112:2242-3)

10. การส่องกล้องด้วยวิธี Transnasal esophagoscopy (TNE) • วิธีการทำ • ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง • กินยาชา 4% xylocaine 5mL. • พ่นยาชาเข้าจมูก (4% ephridine) • พ่นยาชาในคอ (4% xylocaine) • รอ 3-5 นาที แล้วค่อยสอดสายเข้าทางจมูก ส่องลงไปถึง GEJ ได้ • สามารถ insufflation, irrigation และ biopsy ได้ • ข้อดี • Flexible fiberoptic endoscope • มีขนาดเล็ก เส้นผ่านฯ 5.1 มม.ความยาว 60 ซม. • ทำได้เลยที่ OPD • ไม่ต้อง sedate ผู้ป่วย • ระยะเวลาส่อง ไม่เกิน 20 นาที • ภาวะแทรกซ้อนน้อย

11. Flow process แบบใหม่ (ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) OPD ENT 3.พบแพทย์ chief tumor ซักประวัติ และดูผลชิ้นเนื้อ 7 (5-10)นาที 1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธิ์ 5 (3-5)นาที 2.รอเรียกชื่อ 20 (0-30) นาที 6.Consult อาจารย์ วางแผนการรักษา 10 (10-15)นาที 4.รอคิวส่องกล้อง 20(20-30) นาที 5.ส่องกล้อง TNE 15(10-20) นาที 9.พบพยาบาล นัดวันนอนรพ.กรณีผ่าตัด หรือส่งปรึกษารังสี/เคมีบำบัด/ทำฟัน 10(10-15)นาที 8.รอพบพยาบาล 5 (3-7)นาที 7.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะของโรคและการรักษา 10 (10-15) นาที 10.เจาะเลือด เอ็กซ์เรย์ ปอดก่อนกลับบ้าน 20 (10-30) นาที

12. หลังการแก้ไข • ขั้นตอน 10 ขั้นตอน • ระยะเวลา 122 นาที • ค่าใช้จ่าย 1,300 บาท/ราย

13. Post-lean % ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย ระยะเวลาที่ให้คุณค่าโดยเฉลี่ย = 77 x100 = 61.1 % รอบเวลาทั้งหมดโดยเฉลี่ย 122

14. จำนวนผู้ป่วยมะเร็งที่ทำ DL esophagoscopy ปี2551-2552 เริ่มทำ TNE ประมาณ พ.ค.-ธ.ค. 52 จำนวนผู้ป่วยโดยเฉลี่ย ลดลงเหลือ 4 คน/เดือน

15. วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean Direct larygoscope Rigid esophagoscope Transnasal Esophagoscope

16. วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean TNE D/L Esophagoscope

17. ผลที่คาดว่าจะได้รับ • ใช้การส่องกล้องด้วยวิธี TNE เพื่อคัดกรองหามะเร็งหลอด อาหารร่วม ในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ทุกราย • ลดการสูญเสียเวลา และขั้นตอนก่อนการรักษาของผู้ป่วย • ลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยและญาติ • ลดอัตราการใช้เตียงนอนของรพ. • ใช้ห้องผ่าตัดของรพ.อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

18. ปัญหาที่พบระหว่างการทำ Lean • แพทย์แต่ละคน ตัดสินใจไม่เหมือนกันว่าต้องทำหรือไม่ทำ TNE • Learning curve แนวทางแก้ไข • จัดทำเป็น management guideline ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ เพื่อให้แพทย์ทุกคนมีแนวทางการปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน

19. แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่ ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยันว่าเป็นมะเร็งแล้ว ส่งพบแพทย์ chief tumor ซักประวัติ ตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก และลงผลชิ้นเนื้อในใบTC ส่องกล้อง อัดวิดีโอและส่องตรวจ TNE*, ** ปรึกษาอาจารย์เพื่อวางแผนการรักษา • กำหนดวันเข้า tumor conference • นัดวันฟังผลการประชุม,work up lab และimagingหรือ นัดนอนรพ. • ได้เลยกรณีต้องผ่าตัด • บันทึกรายละเอียดของโรคและแผนการรักษาลงในแบบฟอร์มผู้ป่วยมะเร็ง

20. * ส่อง TNE เฉพาะผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก ช่องคอ คอหอยส่วนล่าง กล่องเสียง และ neck node unknown primary ** ข้อระวังในการทำ TNE • ผู้ป่วย impending airway • ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ เสี่ยงต่อการเกิด airway obstruction • ผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ postcricoid หรือ pyriform ที่ต้องการดูตำแหน่งของก้อน ซึ่งมีผลต่อการวางแผนการรักษา • ผู้ป่วยปฏิเสธการทำ TNE

21. Thank you