Tumor Mediastinum

1. Tumor Mediastinum Sabrina Ermayanti Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand

2. Tumor Mediastinum • Pendahuluan • Anatomi mediastinum • Diagnosis - Gambaran Klinis - Pemeriksaan Penunjang • Tumor dan kista mediastinum • Penatalaksanaan

3. Pendahuluan Massa Tumor Mediastinum Rongga Mediastinum Sempit Penekanan pd organ sekitarnya Lambat Silent in early phase

4. Pendahuluan • Gejala utama  penekanan pd organ sekitar • Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin • Gambaran khusus penyakit  sesuai dengan anatomi dan asal embriologi • 50% malignansi pd anak dan 25% pd dewasa • Tumor metastase  >>

5. Anatomi Mediastinum Anatomical Surgical Schwartz et al., 1999

6. Anatomi Medistinum

7. Anatomi Mediastinum Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed, p.790

8. Anatomi Mediastinum

9. Anatomi Mediastinum; potongan melintang Mediastinum Anterior Mediastinum Medial Mediastinum Posterior http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm

10. Anterior Superior • Thymus Gland • Aortic Arch • Superior Vena Cava • Lymph Node • Parathyroid Gland • Ectopic Thyroid Tissue

11. Middle • Pericardium • Heart • Great Vessels • Trachea • Trachea Bifurcation • Main Bronchi • Phrenic Nerve • Hilar Lymph Node

12. Posterior • Esophagus • Vagus nerves • Sympathetic Chain • Thoracic duct • Thoracic desending • Aorta • Azygos • Hemiazygosvein • Paravertebral Lymphnode

14. Diagnosis • kegawatan (nafas, KV atau GI Tract) • Kegawatan nafas (+) tindakan life saving tunda diagnostik tidak menghilangkan kesempatan diagnostik pasti

15. Gambaran Klinis Anamnesis • >> tanpa gejala dan terdeteksi saat Ro thorak • Jinak  penekanan organ sekitar • Ganas  penekanan dan invasi organ sekitar

16. Gambaran Klinis Gejala dan tanda  sesuasi organ • batuk, sesak / stridor  trakea &/ bronkus utama • disfagia  esofagus • SVKS  tumor ganas >> • suara serak & batuk  N. laringeus • paralisis diafragma  N. frenikus • nyeri dinding dada  tumor neurogenik atau penekanan sistem syaraf

17. Pemeriksaan Fisik •  informasi  sesuai lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain • Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis spt: - miastenia gravis  timoma - limfadenopati  limfoma

18. Pemeriksaan Penunjang • Rontgen toraks • Lokasi tumor  anterior, medial atau posterior • Tumor besar  sulit

19. Pemeriksaan Penunjang • Tomografi • jarang dilakukan • CT scan toraks dgn kontras • lokasi tumor  perkiraan jenis • Menentukan stage invasi sekitar +/- • Guiding  sampel sitologi • Untuk menentukan luas radiasi

21. Pemeriksaan Penunjang • Angiografi • Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif dari flouroskopi dan ekokardiografi

22. Pemeriksaan Penunjang • Floroskopi • aneurisma aorta • Ekokardiografi • deteksi fulsasi pada tumor yang diduga aneurima aorta • Oesopagografi • penekan atau invasi pada oesopagus • USG, MRI dan kedokteran nuklir

23. Pemeriksaan Penunjang Prosedurendoskopi •  indikasioperasi •  penekanan / pendorongan •  invasikesalurannapas +/- •  membedakan tumor parudgn tumor mediastinum Bronkoskopi

24. Pemeriksaan Penunjang Mediastinoskopi • Overuse • Invasive • Limited application •  mediastinum anterior

25. Pemeriksaan Penunjang Torakoskopi diagnostik Terbatas pada mediastinum bagian bawah Esofagoskopi

26. Pemeriksaan Penunjang Prosedur Patologi Anatomi • BJH  KGB, tumor superfisial • Punksi pleura  efusi pleura • Bilasan/Sikatan bronkus  bronkoskopi • Biopsi jarum halus  massa intrabronkial yg mudah berdarah • TTB  massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah • TBNB guiding EUS Pemeriksaan Sitologi Sampel

27. Pemeriksaan Penunjang Prosedur Patologi Anatomi • Biopsi KGB atau Biopsi Daniels • Biopsi mediastinal • Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar • Torakoskopi diagnostik • VATS Pemeriksaan Histologi Sampel

28. EUS: No incision, no anesthesia

29. Pemeriksaan Laboratorium • Darah rutin ??  LED  Limfoma & TB • Uji tuberkulin  Limfadenitis TB • T3 – T4  tumor tiroid • α- fetoprotein dan β-HCG  tumor sel germinal golongan seminoma

30. Tindakan Bedah Torakotomi eksplorasi  bila semua upaya diagnostik gagal Pemeriksaan Lain EMG  timoma / tumor lain • miastenia gravis / myesthenic reaction

31. Klasifikasi Tumor Mediastinum Rosenberg SA; Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993

32. Klasifikasi Tumor Mediastinum

33. Differential Diagnosis of a Mediastinal Mass by Anatomic Location Baum and Crapo, 2004

34. Anterior mediastinum: “four Ts”— Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, Teratoma

35. Germ cell tumor Teeth or bones on CXR Teratoma Cough, pain common Often invasive and metastatic Seminoma Rarely, elevated   -HCG Nonspecific Malignantnon seminoma Elevated AFP,   -HCG, CEA Calcifications; thyroid scan Thyroid Palpable cervical goiter Tc 99 sestamibi scan Parathyroid High calcium, PTH, low PO4 Diffuse fat density on CT Lipoma Asymptomatic Enhanced with IV contrast Aortic Vasculitis, aneurysm Tumor Mediastinum Anterior

36. Thymoma Myasthenia gravis and anti acetyl- choline antibody Round, oval, smooth or lobulated Cystic on CT or MRI Thymic cyst Asymptomatic or local pain Large, invasive Thymic carcinoma Often symptomatic Nonspecific Thymic carcinoid Carcinoid, Cushing  s syndrome Fat and tissue density on CT Thymolipoma Compression syndrome Tumor Mediatinum Anterior

37. Lymphoma Systemic and local symptoms common, may be asymptomatic Often anterior, adenopathy common Lymphadenopathy Bronchoscopic, CT or endoscopic needle aspiration or mediastinoscopy Significant if > 1 cm. Look for associated pulmonary or pleural abnormality Metastatic Inflammatory Vascular Pulmonary, aortic or cardiac Enhanced with IV contrast Cysts Air fluid level Esophageal Dysphagia Air fluid level on CXR, barium esophagram diagnostic Esophageal duplication cyst stricture, achalasia, cancer Hiatal hernia Reflux symptoms common Barium esophagram diagnostic Thyroid Between trachea and esophagus Foramen of Morgagni hernia Fat, bowel gas, barium on CT Tumor Mediastinum Media

38. Posterior Neurogenic A/w neurofibromatosis Well delineated by MRI Vertebral Extramedullary hematopoieses Hemolytic anemia, splenomegaly Paravertebral mass on CT, bone scan positive Aortic Aneurysm, dissection Enhances with IV contrast Esophageal Tumor Mediastinum Posterior

39. Thymoma Ca++

40. Hodgkin’s Lymphoma

41. Teratoma

43. Penatalaksanaan • Tumor mediastinumjinak operasi • Tumor mediastinumganas tgtjenissel • Jenislimfomahodgkin’sdan non hodgkin’s •  sesuaiprotokol • Jenis non limfomamulti modaliti • OPERASI saja tumor ygresistenthdp • kemoterapidanradiasi • ADJUVANT Operasi, radiasi • NEOADJUVANT dankemoterapi

44. Penatalaksanaan • Syarat untuk tindakan bedah elektif. • Pemeriksaan spirometri– fungsi paru • Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi oksigen > 90 % • Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi: • Hb > 10 % • Leukosit > 4.000 / dl • Trombosit > 100.000/dl • Tampilan ( PS) > 70 Karnofsky

45. Penatalaksanaan • Cara Pemberian radio-kemoterapi • Konkuren •  berbarengan • Alternating •  Bergantian  radiasi diberikan diantara siklus kemoterapi • Sekuensial • Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi • Atau • Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi

46. Terimakasih