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Radioterapia en Cavidad Oral y Orofaringe .

Radioterapia en Cavidad Oral y Orofaringe . Diana Vanesa Toledano Cuevas Residente de Radio- Oncología . Generalidades. Aproximadamente 40.000 pacientes son diagnosticados mundialmente con cáncer de cabeza y cuello 1

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Radioterapia en Cavidad Oral y Orofaringe .

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  1. Radioterapia en Cavidad Oral y Orofaringe. Diana Vanesa Toledano Cuevas Residente de Radio- Oncología.

  2. Generalidades. • Aproximadamente 40.000 pacientes son diagnosticados mundialmente con cáncer de cabeza y cuello1 • 60 % de esta población se presenta con lesiones localmente avanzadas2. • La falla loco regional constituye el patrón de recurrencia predominante3. 1.Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007 2.Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J.Cancer incidence in five continents. Vol 6. Lyon: IARC, 1992 3.Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1996.CA Cancer J Clin 1996; 65: 5–27

  3. Cavidad Oral Generalidades. • Representa 37% de las neoplasias de vías aero-digestivas superiores. • 0.7% de todas las neoplasias malignas • 4.4% de las neoplasias en la cabeza y el cuello. Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  4. Cavidad oral y Orofaringe Modalidades de tratamiento. • RT Sola • Fraccionamientos alterados • Rt postoperatoria • RT/QT • Braquiterapia Perez. Principles and practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  5. Radioterapia sola. • Tasas de control local 50- 70%. • Tasa de SLE 30-40%. • Por lo que se han modificado los fraccionamientos y se han utilizado radiosensibilizadores (Qt) Perez. Principles and practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  6. Fraccionamientos • Convencional: Dosis de 1.8-2Gy/f (L-V) • Hiperfraccionamiento Dos fx al día con una diferencia mayor a 6 hrs. Uso de pequeñas dosis por fracción permitiendo dosis totales altas. Menores efectos tardíos. • Acelerado: acorta el tiempo total de tratamiento minimizando la población tumoral. Aumenta la probabilidad de control local. Basic Clinical Radiobiology. Gordon Steel.Ed. Arnold. 2002. 3 ed.

  7. RTOG (90 03)1979-1991Karen K FU et al.Fase III aleatorizado • Compara hiperfraccionamiento y 2 variantes de Fraccionamiento acelerado con el fraccionamiento convencional. Acelerado con split (274) Acelerado con / Boost(268) >18a K:60 ECIII-IV CCE Cavidad oral. Orofarnge Laringe supraglotis Hiperfraccionado (263) Estándar(268) Int J. Radiat Oncol Biol. Phys:48:7-16, 2000.

  8. Media de seguimiento 23 m. Incremento significativo en control locorregional con hiperfraccionamiento y tx acelerado con Boost. Control locorregional con Rt Convencional a 2 años 46% 54.5% Resultados. 54.4% Int J. Radiat Oncol Biol. Phys:48:7-16, 2000.

  9. Int J. Radiat Oncol Biol. Phys:48:7-16, 2000.

  10. Hiperfraccionamiento con o sin QT 1990 -1995 116 px T3-T4(cavidad oral, amígdala, base de lengua) I.55% hiperfraccionado. 74Gy. II.52% Tx combinado. 70 Gy 98% recibió 2cQT Resultados. control locorregional a ·3años 70Vs44% SVG 55% VS 34% David M. N Engl J Med 338:1798, 1998

  11. Radioquimioterapia. • Mejora el pronóstico de los pacientes con enfermedad localmente avanzada. • Aumenta en casi 10 % más la tasa de supervivencia. • Mejora en un 8% la sobrevida global • Aumenta la tasa de complicaciones. Cooper JS and Ang KK.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61: 7-9.2005

  12. HYPERFRACTIONATED ACCELERATED CHEMOIRRADIATION IN LOCALLY ADVANCED HEAD AND NECK CANCER (1995 a 1999). 10 Instituciones. Resultados: C HART VS HART CLR 49.9% 37.4% SVG 28% 23% TLP 29% 51% BudachV, et al: J Clin Oncol 23:1125, 2005.

  13. Factores pronóstico. • Etapa clínica. • Grado de diferenciación. • Invasión perineural, vascular. • Profundidad de invasión > 3 mm. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  14. METÁSTASIS GANGLIONARES OCULTAS POR SUBSITIOS DE CAVIDAD ORAL • Labio 10-20% • Paladar duro 10-20% • Lengua Móvil 30-70% • Piso de Boca 20-50% • Mucosa Oral 10-20% • Trígono retromolar 10-20% Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  15. Labio Piso de boca Lengua móvil (2/3 anteriores) Encía Mucosa oral (Carrillo) Trígono retromolar Paladar duro Cavidad oral.SUBSITIOS Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  16. Niveles I-II-III INCIDENCIA DE METS GANGLIONARES POR ESTADIO CLÍNICO EN CA LABIO T1 2% T2 9% T3 30% T4 >50% LABIONIVELES GANGLIONARES AFECTADOS Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  17. MODALIDADES DE RADIOTERAPIA • RT externa con ortovoltaje. (100-250 Kv) • RT externa con electrones. • Braquiterapia

  18. Pacientes ancianos Lesiones que invaden la comisura Lesiones pobremente diferenciadas. Lesiones (>3cm.) Lesiones infiltrativas. Indicaciones RT modalidad única. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  19. Ventajas Preservar la forma y función Evitar los riesgos e incomodidades de la cirugía Puede ser superior en el manejo de tumores de bordes imprecisos y de rápido crecimiento. Desventajas. Mucositis. Xerostomía. Atrofia del tejido Caries dental Osteorradionecrosis. Rt sola. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  20. Resultados 1. Petrovich A, Radiother oncol, 1987;8:11. 2. Cerezo L. Radiother oncol, 1993;28:142. 3.- De Viicher JGAM, Radiother oncol, 1996;39:9 4.Yamazaki H. Tumori,1998;84:478.

  21. Indicaciones de RT Postoperatoria • Márgenes cercanos • Márgenes (+) • Invasión perineural. • Invasión ósea Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  22. Fitzpatrick.Princess Margaret Hospital(1971-1976) 361 pacientes Cirugía. (85) CL 89% QX-RT (70) CL 93% RT (206) CL 94% Etapa Control local T1 y T2 94% T3 90% T4 47% RT PO J Otolaryngol 1984;13:32

  23. Dosis altas y homogéneas. Ir 192. I125. 45-60 Gy en 6 días para etapas tempranas. RT externa 50 Gy + BT 20-30 Gy Braquiterapia. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  24. Manejo del cuello. Lesiones T1-2 • El cuello no es tratado electivamente excepto si invade la comisura. • El riesgo de metástasis subclínicas es menor del 20%. • Sólo se trata si está clínicamente invadido. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  25. Tratamiento electivo del cuello • T >4 cm • Lesiones poco diferenciadas. • Tumores recurrentes. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  26. Labio tumores avanzados • Se trata toda la cavidad oral y las áreas ganglionares cervicales, dosis 70 Gy con exclusión de médula espinal. K. Kian Ang. Radiotherapy for Head and Neack Cancers 3 Edition. Lippincott Williams 2006.

  27. Piso de boca Lesiones T1-T2 • Cirugía y RT. Mismo rango de cura • Cirugía (lesiones < 3 Cm.) • Radioterapia (invasión a lengua, contraindicación para cirugía) • Manejo cuello (RT o disección lesiones > 1.5 mm de profundidad). Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007 K. Kian Ang. Radiotherapy for Head and Neack Cancers3 Edition. Lippincott Williams 2006.

  28. PISO DE BOCA EC III y IV • Cirugía • Cirugía + Radioterapia post operatoria • Radioterapia radical • Radioterapia paliativa • QT neoadyuvante • Nuevas modalidades de RT Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  29. Piso de la BocaLESIONES MODERADAMENTE AVANZADAS T2 GRANDES T3 EXOFITICAS • Cirugía • Cirugía + Radioterapia post operatoria • Radioterapia radical Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  30. Lesiones T1-2 BT o cono intraoral RT. Límite sup: 1- 1.5 cm dorso lengua o 2 cm encima lecho tumoral Límite posterior: apófisis espinosas Prof. >1.5 mm gg yugulares superiores Límite inferior: hueso hioides DOSIS 60-70Gy. 1.8-2.0Gy/fracción TÉCNICA RT PISO DE BOCA Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007 Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  31. RESULTADOS DE TX CON RT EN CA PISO BOCA Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007 Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  32. LENGUA MÓVIL EC I y II: • Cirugía y RT producen tasas similares de cura OPCIONES TRATAMIENTO ESTÁNDAR • Cirugía • Radioterapia (Braquiterapia) *considerar irradiación a cuello. K. Kian Ang. Radiotherapy for Head and Neack Cancers 3Edition. Lippincott Williams 2006 Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  33. LENGUA MÓVIL EC III • RT sola. • RT seguida de BT (lesiones infiltración mínima) • Cirugía + RT PO (lesiones infiltración profunda) Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  34. LENGUA MÓVIL EC IV • Cirugía + RTPO • RT paliativa • Pruebas clínicas • RT/QT concomitantes Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  35. Límite superior: 1.5 cm Dorso lengua Límite inferior: hueso hioides Límite posterior: apófisis espinosas Límite anterior: 2 cm mandíbula Corcho intraoral Dosis: 70-75Gy (1.8-2.0Gy/día) Técnica lengua oral Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  36. LENGUA MÓVILRT EXTERNA COMBINADA CON BT INTERSTICIAL T1-T2/N0 • RT 35-40 Gy + 35-40 Gy con BT. • SV actuarial a 5 a 78% • CL a 5a T1 93% vs T2 63% • Factor pronóstico principal: Tamaño. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  37. Es la primera opción de tratamiento para lesiones en etapas tempranas. Con excelentes tasa de control local Braquiterapia. Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  38. Lesiones T1-T2. Situadas posteriormente. Inaccesibles a QX. A través de la ruta perioral. Indicaciones BT Phillip M, Brachitherapy, lippincott Williams,2007

  39. Ventajas Preservación de la función y forma de la lengua. Desventajas Necrosis de tejidos blandos. Osteonecrosis. Exposición a Radiación del personal médico BT Phillip M, Brachitherapy, lippincott Williams,2007 Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  40. 1.-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:1369-1376. 2.-Management of head and neck cancer: a multidisciplinary approach, Philadelphia:JB Lippincott 1994. 3.-Radiother Oncol 1994;31:1991-206 4.-cancer 1981:47;496.

  41. METÁSTASIS GANGLIOS CERVICALES POSTERIOR A TX CON BT EN EC I Y II. 616 Pacientes tratados con BT. 191 desarrollaron metástasis a ganglios cervicales. EC I 25% EC II 41% Radiother Oncol; 68: 129-135,2003 Brachytherapy Phillip M.Lippincott Williams 2007

  42. FACTORES PRONÓSTICO DE RECURRENCIA EN CUELLO EN PACIENTES TRATADOS CON BT EN CA LENGUA MÓVIL Apariencia macroscópica: Ulcerativos o endofíticos Grosor del tumor + 13 mm Longitud del tumor 31-40 mm Yamazaki H IJROBP 58: 139-146,2004 Radiother Oncol 68: 129-135,2003

  43. Lesiones T3-T4 Márgenes cercanos o Invasión perineural. Invasión ósea Radioterapia PO. K. Kian Ang. Radiotherapy for Head and Neack Cancers 3Edition. Lippincott Williams 2006 Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  44. Paladar duro y encía EC I y II • Cirugía (lesiones T1 y T2 superficiales) • Radioterapia (lesiones extensas o con invasión a paladar duro o blando, destrucción ósea) EC III y IV • Cirugía + RTPO • Radioterapia radical QT/RTconcomitantes • Radioterapia paliativa Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  45. 2 CAMPOS Campo: sínfisis mentón hasta unión temporo-mandibular GG positivos cuello ipsilateral Dosis: 60-70 Gy 1.8-2.0Gy/dia Márgenes positivos 74.4Gy Técnica Rt ca. encía Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  46. RESULTADOS 1.- Am J Surg 156:281-85,19982.-Cancer 47:2236-2238,1981

  47. Trígono retromolar Lesiones T1-2 • Cirugía o RT. Misma posibilidad de cura. • Radioterapia (lesiones con extensión a pilar amigdalino, paladar blando, o mucosa oral) • Cirugía + Radioterapia post operatoria (lesiones con invasión ósea) Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

  48. DOS CAMPOS: Límite superior: conducto auditivo externo Límite inferior: hueso hioides Límite anterior: 2 cm tumor Límite posterior: apófisis espinosas DOSIS: 60-70 Gy (1.8-2.0Gy/fracción) Técnica trígono retromolar Perez. Principles and Practice of Radiation Oncol 4th Ed .2004 Lippincott Williams

  49. RESULTADOS • Huang et al Universidad de Washington Head Neck 23:758-763:2001 TLE Tasa libre de enfermedad

  50. Mucosa oral LESIONES TEMPRANAS T1/T2 sup. • Cirugía (lesiones sin involucro comisura) • Radioterapia (lesiones mas grandes) Moderada y avanzadas T2/3-4 • RT (sup.) • Cirugía + RTOP Russell W. Oral Cavity.Gunderson, Clinical Radiation Oncology; Elsevier Philadelphia;2ed. 2007

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