АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ при інфекціях сечових шляхів

1. АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ при інфекціях сечових шляхів Професор ШУЛЯК О.В. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Львів-2006

2. Ситуації коли призначаються антибіотики • амбулаторне лікування • стаціонарне лікування • призначення антибіотиків при амбулаторному і стаціонарному лікуванні • лікування вагітних, новонароджених і недоношених дітей профілактичне

3. Проблеми призначення антибіотиків • Тільки слаборозвинуті країни з несформованою системою охорони здоров’я дозволяють собі безрецептурний продаж антибіотиків. • Ні в США, ні в Англії, ні в Японії не можна купити таблетки тетрацикліну або флакон гентаміцину без рецепту лікаря. • Частина населення України лікує себе та своїх дітей спираючись на “безцінний досвід” сусідів і приятелів.

4. Проблеми призначення антибіотиків • відсутність чітких алгоритмів застосування антибіотиків, що веде до неефективного їх використання • збільшення кількості резистентних штамів мікроорганізмів до найбільш поширених антибіотиків • збільшення числа хворих з імунодефіцитами, введення нових інвазивних медичних технологій, що сприяють швидкій передачі резистентних штамів

5. Проблеми призначення антибіотиків • мутації самих мікроорганізмів; • застосування антибіотиків в ветеринарії, тому ми часто отримуємо невеликі дози антибіотиків з їжею, не маючи про це жодної інформації; • в 1993 році в 62 відсотках проб продуктів тваринництва були знайдені мікродози антибіотиків. Це пояснює широке розповсюдження дисбактеріозу, алергії, імунодефіцитів, збільшення резистентності бактерій?

6. Антибіотикорезистентність бактерій • зростає резистентність до пеніциліну і деяких цефалоспоринів Streptococcus pneumoniae сальмонел і шигел до триметоприму й цефалоспоринів, ентерококів до ванкоміцину, стрептококів до еритроміцину; • мультирезистентність Haemophilus influenzaeдо ампіциліну, хлорамфеніколу, тетрацикліну й триметоприму, мультирезистентністьStaphylococcus aureus та Enterobacteriaceae; • резистентність до пеніциліну Neisseria meningitidis

7. Загальна тактика призначення антибіотиків • в Україні зареєстровано біля 200антибактеріальних препаратів; • ампіцилін- 30-40%, часто в/м; • бісептол- 20-25% дітейстаршого віку; • еритроміцин - біля 10% ; • сучасні антибіотики- 20% призначень

8. Що лежить в домашній аптечці? • 90-94% сімей мають дома антибіотики, часто більше 2 різновидів; • 25% зберігають парентеральні антибіотики (найчастіше гентаміцин); • більшість батьків при застуді самостйно дають тетрациклін, бісептол, ампіцилін, при шлункових розладах – левоміцетин.

9. Що використовують наші колеги в розвинутих країнах? • препаратом №1 в амбулаторній практиці є амоксицилін, а саме його удосконалена форма – Флемоксин Солютаб(біодоступність – 93%) • амоксицилін з клавулановою кислотою; • цефалоспоринові антибіотики; • сучасні макролідні антибіотики.

10. Що не роблять наші колеги? • не застосовують в амбулаторній практиці антибіотики парентерально; • рідко призначають бісептол (ко-тримоксазол) через його токсичні і алергізуючі властивості; • не призначають гентаміцин при “домашній пневмонії”; • дуже рідко призначають ампіцилін; • не призначають антибіотиків в/м при ГРВІ і хворобах ЛОР-органів навіть в стаціонарі.

11. Що треба робити нам? • відмовитись від старої уяви про перевагу ін’єкцій; • обмежити використання бісептолу, тетрацикліну, левоміцетину, еритроміцину; • заборонити амбулаторне застосування гентаміцину; • виробити стандарти антибіотикотерапії.

12. Чому недоцільно використовувати антибіотики парентерально в амбулаторній практиці? • висока біодоступність (більше 90%) • сучасні пероральні макроліди та цефалоспорини, амоксицилін/клавуланат активні щодо беталактамазпродукуючих бактерій; • мають пролонгований ефект (азитроміцин) • знімають ін’єкційний стрес

13. частина сучасних антибіотиків майже взагалі не має ін’єкційних форм, наприклад макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, джозаміцин, рокситроміцин тощо) або фосфоміцин/трометамол і фузидієва кислота; • основні форми антибіотиків адаптовані за дозуванням і смаком до потреб дітей і людей похилого віку (краплі, сиропи, суспензії, розчинні таблетки, капсули)

14. Коли краще призначати ін’єкції антибіотиків? • значний блювальний рефлекс; • значна інтоксикація та важкий перебіг захворювання; • відсутність гарантії вживання препарату пацієнтом.

15. Історія антибіотика №1 • 1944 р- винайдений пеніцилін, • 1961 р – винайдений ампіцилін, • 1977 р – винайденийамоксицилін • 1988 р – розроблений Флемоксин Солютаб • 1990 р - ВООЗ в переліку життєво важливих лікарських середників замінила пероральний ампіцилін на амоксицилін.

16. Флемоксин Солютаб застосовують при інфекціях сечових шляхів, ерадикації Нр, хворобах верхніх дихальних шляхів, синуситах, тонзилітах, фарингітах, отитах, хворобах нижніх дихальних шляхів: бронхітах, пневмоніях, захворюваннях нирок, хворобах шкіри та м’яких тканин, інших бактеріальних інфекціях

17. Основні характеристики Флемоксину • бактерицидний механізм дії; • біодоступність до 93%; • активно концентрується в вогнищі запалення; • мінімальна кількість побічних ефектів; • слабкий вплив на флору кишок (в 4 рази менше за амоксицилін); • зручність застосування – 2 рази на добу; • дозування - 30 мг/кг маси (Останні рекомендації 60-70 мг/кг)

18. Недоліки Флемоксину • Чутливість до -лактамаз. ВАРІАНТИ? • Збільшити дозу до 60-70 мг/кг • Призначити “захищений антибіотик”(Флемоклав)

19. Пеніциліни, стійкі до -лактамаз • Ампіокс = (ампіцилін+оксацилін) • Ампіклокс = (ампицилін + клоксацилін) • Сультаміцилін = ампіцилін + сулбактам (уназін) 25-150 мг вн., в/м, в/в 3-4 • Амоксицилін клавулонат = Амоксицилін+ клавулонова кислота (амоксиклав, аугментин, клавоцин,флемоклав) 40 мг вн., в/в Співвідношення? • Тиментин = тикарцилін + клавулонова кислота 200-300мг в/в 4-6 • Тазоцин = піперацилін + тазобактал 120-200 в/в 3-4

20. Що таке клавуланова кислота? • Це продукт життєдіяльності Streptomyces clavuligerus. Вона діє як незворотній інгібітор -лактамаз, утворюючи з ними стійки незворотні комплекси, і таким чином попереджують руйнування амоксіциліну.

21. Препарати другого ряду - макроліди • Більшість препаратів існують тільки в формах для перорального прийому; • мають добрий профіль надійності, широкий антимікробний спектр, високу стійкість до кислого середовища шлунка, покращену абсорбцію, більш тривалий період полурозпаду, можливість введення 1-2 рази на добу, практично не взаємодіють з іншими препаратами, рідко викликають шлунково-кишкові ускладнення

22. Недоліки сучасних макролідів ВИСОКА КУРСОВА ВАРТІСТЬ ПРЕПАРАТІВ

23. Сучасні макроліди • Азитроміцин (Сумамед)- 10 мг/кг 1 раз на добу, максимальна доза 500 мг/добу; • кларитроміцин- 7,5 мг/кг 2 р на добу, максимальна доза 500 мг 2 р на добу • рокситроміцин- 5 мг/кг 2 р на добу 5-10 днів, максимум 150 мг 2 р на добу • спіраміцин - 1,5-6 млн. од/добу

24. Препарати 2-3 ряду Цефалоспорини І-ІІ генерації • І генерація: цефадроксил, цефалексин, цефрадин; • ІІ генерація: цефаклор, цефуроксим • ІІІ генерація: цедекс

25. Інфекції сечових шляхів І. Гострі: Пієлонефрит, цистит, без визначеної топіки ІІ.Хронічні: Пієлонефрит, цистит, без визначеної топіки Ускладнені та неускладнені

26. Інфекції сечових шляхів • Курс лікування: Від 3-14 днів при гострих До 6-12 місяців при хронічних

27. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • 32 дослідження (9605 пацієнтів) про порівняння ефективності 3-х денної терапії з 5-10 добовою терапією при неускладненій інфекції нижніх сечових шляхів у жінок не виявили суттєвої різниці

28. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Ефективність ступінчатої терапії та тільки пероральної терапії пієлонефриту на протязі 7-14 днів є однаковою • Ефективність коротких курсів дорівнює ефективності пролонгованих курсів, хоча частота ліквідації бактеріурії є меншою • Профілактика знижує частоту рецидивів (!)

29. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • За даними 8 досліджень у 905 вагітних, ефективність цефуроксима є найвищою • Антибіотикотерапія не несе небезпеки для матері та дитини

30. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • 19 досліджень серед 1120 невагітних пацієнток свідчить про ефективність 6-12 місячної профілактики, яка знижує рецидивування інфекцій сечових шляхів, але після відміни препаратів частота рецидивів не відрізняється від частоти рецидівів у пацієнтів, які не проводили профілактики

31. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • 7 досліджень свідчать про високу ефективність клюкви, як профілактичного засобу при інфекціях сечових шляхів у жінок

32. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Акцетуєтся увага на інфекціях сечових шляхів у жінок, тому що у чоловіків, частіше процес проявляється уретритом, або уретропростатитом. • Уретрит при відсутності захворювань, які передаються статевим шляхом, лікуєтся з однаковою ефективність 3 та 7-10 днів

33. Інфекції сечових шляхів За даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Уретрит при відсутності захворювань, які передаються статевим шляхом, лікуєтся з однаковою ефективність 3 та 7-10 днів • Уретропростатит відповідно від 3-х тижнів до 3-х місяців

34. Інфекції сечових шляхів у дітейЗа даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • 18 досліджень по лікуванню 2612 дітей з гострим пієлонефритом не встановили різниці ефективності 14 –денного перорального лікування цефіксиму та його довенного введення на протязі 3-х днів з послідуючим пероральним прийомом на протязі 10 днів

35. Інфекції сечових шляхів у дітейЗа даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Не встановлено різниці ефективності лікування гострого пієлонефрита 14 –денним довенним введенням антибіотика та його введення на протязі 3-х днів з послідуючим пероральним прийомом на протязі 10 днів

36. Інфекції сечових шляхів у дітейЗа даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Не існує доказів більш високої ефективності довеного введення додаткової високої дози антибіотика до основної пероральної дози

37. Інфекції сечових шляхів у дітейЗа даними Кохрановської бібліотеки (2006 рік) • Антибіотики достовірно знижують ризик повторних інфекцій при порівнянні з плацебо при тривалості терапії від 10 тижнів до 12 місяців (151 дитина) • Нитрофурани достовірно ефективніше триметоприма при тривалості лікування – 6 місяців (120 дітей)

38. Можливість розвитку дисбактеріозу • Не дивлячись на відносно “незначний” характер дії сучасних антибіотиків на флору кишок, слід застосовувати пробіотики з профілактичною і лікувальною метою.

39. Глобальнезростання грибкових захворювань Значні екологічні зміни, станмікроекології і імунореактив-ності людини призвели до того, що, за даними ВООЗ, грибкови-ми захворюваннями страждає кожна п’ята людина планети

40. Фактори, які сприяють поширенню мікозів • збільшення тривалості життя найбільш ослаблених хворих (глибоконедоношені діти, пацієнти з пухлинами і імунодефіцитами, системними захворюваннями)

41. Частота мікозів • Колонізація слизових грибами Candida у практично здорових людей коливається від 15 до 40%. • Інвазивні мікози складають до 12% в етіологічній структурі внутрішньо-лікарняних інфекцій і до 40% в структурі інфекційної летальності.

42. Тенденції в поширеності нозокоміальних грибкових інфекцій в госпіталях США(кількість випадків на 1000 виписаних)

43. Центр контролю захворюваності (Атланта, США) в останні роки кандидознабув ознак внутрішньолікарняноїепідемії, томущо захворюваністьна кандидоз, особливо у імуноскомпмпроментованиххворих,зрослав 11разів

44. Захисні бар’єри організму • №1 - конкурентна взаємодія грибів з бактеріями нормальної мікрофлори господаря • №2 - цілісність шкіри і слизових оболонок • №3 - фагоцитоз і імунологічні реакції

45. Протигрибкові властивості клітин крові • нейтрофіли, макрофаги і еозинофили фагоцитують і знищують бластоспори кандід, блокують спори аспергіл. • першими кандидатами на розвиток дисемінованого кандидозу і аспергільозу є хворі з кількісними і функціональними дефектами нейтрофілів, особливо в умовах депресії Т-клітинної ланки імунної сиcтеми.

46. Найбільш частим видом мікозу є кандидоз. Серед збудників кандидозу провідне місце займає Candida albicans (більше 80% кандидозів). Інші види: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

47. Кандидозне ураження нирок Пієлограма пацієнта після пересадки нирки з фунгусними шарами в мисці (просвітлення), викликані Candida albicans

48. Грибкова деструкція легень

49. множинні фокуси інфільтративного характеру

50. Профілактикаі лікування грибкових уражень • Призначення спеціальних протигрибкових препаратів • Проведення загальноукріплюючих процедур • Застосування спеціальної дієти