Cévní mozková příhoda a její léčba

1. Cévní mozková příhoda a její léčba MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

2. CMP – incidence, definice • 250-400 případů na 100 000 obyvatel • na našem odd. cca 600-700/rok • definice podle WHO- rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu

3. CMP- rozdělení • mozkové ischemie - 80-85% • intracerebrální krvácení - 10-15% • subarachnoideální krvácení - okolo 8% • intrakraniální žilní trombosy

4. ischemické CMP- rozdělení • velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou různá • ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm. neurol. deficit • podle příčiny- lokální x celkové • lokální příčiny způsobují ložiskovou hypoxii, jsou vaskulární (onemocnění velkých x malých tepen- 50 x 20%), kardiální (embolizace, cca 30%), hematologické • celkové příčiny způsobují difuzní hypoxické postižení mozku, jsou hypoxické, stagnační, anemické nebo reologické • mohou se různě kombinovat

5. ischemické CMP- rozdělení • podle lokalizace lese – teritoriální infarkty, lakunární infarkty, interteritoriální infarkty • podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodí • tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenci • v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“

6. ischemické CMP- rozdělení interteritoriální infarkt teritoriální infarkt lakunární infarkt

7. ischemické CMP - klinika • náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. • supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosa • infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromy • bolest hlavy není obvyklá • porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

8. ischemické CMP - léčba - přednemocniční péče • zajištění vitálních funkcí • zajištění žilního přístupu • péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf. • podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110 • symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika • aspegic spíše ne

9. ischemické CMP - léčba - nemocniční péče • příjem pacienta na iktovou jednotku nebo standartní neurologické odd. • léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační • je závislá na časovém faktoru a příčině

10. ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - obecná léčba • monitorování vitálních a neurologických funkcí • zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest • péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání • regulace krevního tlaku • monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem • monitorování tělesné teploty, antipyretika při teplotě vyšší než 37.5 st • zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

11. ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - specifická léčba • do 3 hodin v přísně indikovaných případech systémová trombolýza • do 6 hodin v individuálních případech a ve specializovaných centrech intraarteriální trombolýza • časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci • plná antikoagulace ve vybraných indikacích (kardiální zdroj, arteriální disekce, symptomatická stenosa přívodné tepny • nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

12. ischemické CMP - léčba- - prevence a léčba komplikací • prevence HŽT – miniheparinizace, časná mobilizace • přidružené infekce – antibiotika • epi záchvaty – antikonvulziva • deprese – antidepresiva • zvýšení nitrolební tlak – osmoterapie, event. neurochirurgický zákrok

13. iCMP - trombolytická léčba • prakticky jediná průkazně účinná léčba • přísně indikovaní pacienti, musí splňovat kritéria NINDS studie • signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikací • rozlišujeme intravenosní a intraarteriální trombolýzu

14. Intravenosní trombolýza (IVT) • schválený postup • studie NINDS (95) • 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus • jednoduchá a dobře dostupná metoda • menší procento úspěšných rekanalizací • necílený výkon

15. Lokální intraarteriální trombolýza (LIT) • cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby • nižší dávka trombolytika • možná kombinace s PTA, stentem • delší terapeutické okno • nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací • zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší organizační náročnost, časová prodleva

16. Indikační kritéria TL léčby • klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem trvajícím déle než 30 minut • jasně časově definovaný počátek příznaků do 180 minut před začátkem léčby • CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu • věk 18-80 let

17. Kontraindikace TL léčby - 1 • malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující neurol. deficit • velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) • časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3 povodí ACM na CT mozku • CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v anamnéze • epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze intrakraniální tepny • CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících • mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným DM • větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících

18. Kontraindikace TL léčby - 2 • krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů • jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace • systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110 nebo nutnost jeho agresivního snížení • glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l • příznaky SAK i při negat. nálezu na CT • arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech • počet trombocytů pod 100 000/ul • terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou APTT v posl. 48 hodinách • klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditis

19. Kontraindikace TL léčby - 3 • akutní pankreatitis • hemorhagická retinopatie • známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti • těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 dnech • těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, portální hypertenze, akutní hepatitida • nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení • bezvědomí s GCS méně než 7 • známá přecitlivělost na léčebnou látku • dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více • užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

20. Organizace péče na našem odd. • příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza) • neurologické vyš. vč. NIHSS, změření TK, event. glykemie, event. doplnění anamnézy • předběžné rozhodnutí o event. indikaci trombolýzy • provedení náběrů, ekg, event. UZ karotid a vert. tepen • odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku a zpravidla i CTAG, padá definitivní rozhodnutí o indikaci trombolytické léčby • v případě intrarteriální léčby převoz pacienta na AG, v případě indikace systémové TL převoz na interní JIP

21. Co potřebujeme od RZP ? • především INFORMACE – naprosto přesný čas vzniku, anamnéza, chronická medikace • telefonní kontakt na rodinu, obzvláště u afatických pacientů • rychlý převoz stabilizovaného a zajištěného pacienta

22. pacient č. 1 vstupní CT – 12:20 • 24.6.04 10:45 • muž, 56 let • hypertonik • náhle vzniklá porucha vědomí s chabou kvadruparesou s převahou dx • CT negat, denzní a.basilaris

23. pacient č. 1 • AV dx- • odstupová • stenosa, • trombosa • 13:13 • uzávěr AB

24. pacient č. 1 ACI sin AV sin

25. pacient č. 1 AV dx stent AV dx- po TL

26. pacient č. 1 poischemické změny v crbl hemisférách bil, kmeni, basálních gangliích, sin temporálním a okcipitálním laloku

27. pacient č. 1 • pacient nyní výrazně zlepšen, má dysartrii, frustní pravostrannou hemiparesu, inkompletní dx hemihypestesii, je schopen samostatné chůze o 2 francouzských holích • antiagregační léčba

28. pacient č. 2 CT 11:30 • 23.11.04 10:20 • muž, 50 let • ICHS chron.-st.p.IM, hyperlipoproteinemie • náhle vzniklá dx hemiplegie, globální afasie • statim UZ susp. uzávěr ACI bilat. • statim CT media sign l.sin, otok pariet. sin

29. pacient č. 2 AG- 12:30 uzávěr ACI dx (odstup) uzávěr ACI sin (C1)

30. pacient č. 2 LIT – celkově 14 mg rTPA, rekanalizace ACA, dobrý kolat. oběh, neplní se ACM sin

31. pacient č. 2 výsledný stav PTA+ stent do M1 sin

32. pacient č. 2 • na kontr. CT jen mírné poischemické změny v BG sin do 2 cm • klinicky jen porucha symbolických fcí, lehká expresivní dysfasie, hypestesie PHK • dle TEE dilatovaná dysfunkční LKS, nyní warfarinizován • CVR ACM dx zachovalá

33. Závěr • trombolýza je jediná průkazně účinná léčba u pacientů s CMP • dobrá spolupráce s RZP je naprosto nezbytná podmínka k jejímu provedení

34. Děkuji Vám za pozornost...