1 / 103

Abordagem do Choque Séptico

Abordagem do Choque Séptico. III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP. www.paulomargotto.com.br.

Download Presentation

Abordagem do Choque Séptico

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP www.paulomargotto.com.br

  2. Motivação

  3. Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

  4. Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

  5. Epidemiologia • Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples. • A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano. • OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida. • Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade. WHO: 29 Outubro 2007

  6. Epidemiologia 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas Diariamentemorrem 10.000 crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária

  7. Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos)

  8. Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos) Recursos financeiros – Comparação

  9. Epidemiologia Assembléia do Milênio na ONU • 2000: 147 países • Determinar uma solução global aos problemas vexatórios do Mundo no século XX. • Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI. WHO: 29 Outubro 2007

  10. Epidemiologia As Metas do Milênio Erradicar a pobreza extrema e a fome Atingir educação primária universal Promover a igualdade entre os gêneros e proteger as mulheres Promover desenvolvimento sustentável Promover uma parceria global para o desenvolvimento Melhorar a saúde materna Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças Reduzir a mortalidade infantil (Sepse) WHO: 29 Outubro 2007

  11. Epidemiologia Sepse: Estados Unidos • Tendência a  incidência no decorrer dos anos ♂ >♀

  12. Epidemiologia Sepse grave: EUA • 751.000 casos/ano • 3,0 casos/1000 hab • 2,2 casos/100 admissões • Mortalidade 28,6% • Aumento de 1,5%/ano 884.640 casos/ano (projeção 2006)

  13. Epidemiologia • Registro internacional de Sepse PROGRESS (Promoting Global ResearchExcellence in SevereSepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS AdvisoryBoard Mortalidade Mortalidade

  14. Epidemiologia Impacto: clínico / social / econômico • Elevada prevalência • Elevada taxa de morbidade • Elevada taxa de mortalidade • Principal causa de mortalidade hospitalar tardia • Elevados custos WHO: 29 Outubro 2007

  15. Conceitos • SIRS • Pancreatite • Trauma • Queimados • Quimioterapia • INFECÇÃO • Bacteremia • Fungemia • Parasitemia • Viremia S E P S E SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO SDMO Definições ACCP/SCCM 1992

  16. Conceitos • SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) • Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo: • T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos. • Infecção • Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais. • Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada. • Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes: • Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais). • Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular

  17. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios e imunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  18. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Parede celular bacteriana

  19. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Imunopatogenia na Sepse

  20. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Adesão de Leucócitos Vasos sangüíneos Febre Anorexia IL-1, IFN- , FNT- SNC IL-1, IFN- , FNT- Imunidade Celular e Humoral PMN CXCL8 Fígado Imunidade IL-12,18,23 CCL-3,4,5 Macrófagos TH1 Linfócitos Linfócitos TH3 IFN-, IL-2 IL-10 Imunosupressão Citocinas IL4 CCL—2,7,8,13 IL-25 Linfócitos TH2 IL-4,13, FNT- IL-5,3, CCL-5,11,24,26 Eosinófilos Recrutamento Celular IL- 4,9,13 CCL-2,3,5,7 IL-9,10 Mastócitos Basófilos IgE Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003

  21. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Neutropenia Linfopenia Imunossupressão exógena Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Fenótipo imunológico Imunoestimulação da doença crítica Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Terapias imunoestimulatórias Imunopatogenia na Sepse

  22. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Imunopatogenia na Sepse

  23. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Resposta inflamatória Pro Pro Anti Anti Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008

  24. Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória Balançode citocinas Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Manifestações clínicas Manifestação da doença Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

  25. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios eimunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  26. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Ação dos mediadores inflamatórios MediadoresInflamatórios (Citocinas)  das Proteínas Inflamatórias e  da Albumina  Taxa Metabólica Basal  Catabolismo Muscular  Neoglicogênese ModificaçãoPrecoce da ComposiçãoCorpórea Roubenoff R, J Nutr 1997

  27. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Consequências do catabolismo protéico •  Coagulação •  Função intestinal • Translocação bacteriana intestinal • Depleção muscular • Atrofia da musculatura respiratória •  Função imune • Hipoalbuminemia • Deficiência na cicatrização •  Síntese das proteínas da reação inflamatória Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

  28. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Resposta metabólica hormonal •  Catecolaminas •  Cortisol •  Glucagon •  Insulina •  Vasopressina •  Aldosterona

  29. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4

  30. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Sepse: Classificação conforme função adrenal Insuficiência adrenal 44% n = 57 Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal  20g/dL) Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL) Insuficiência Adrenal Relativa Insuficiência Adrenal Absoluta

  31. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos

  32. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal

  33. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Conclusões • Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico • Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%) • Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)

  34. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. • Cristiane Freitas Pizarro • Orientadores: • Prof. Dr. Eduardo Juan Troster • Prof. Dr. Durval Damiani

  35. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios e imunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  36. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico OFERTA DE O2 Contratilidade Débito Cardíaco Pré-carga Pós-carga O2 Conteúdo arterial O2 Frequência Cardíaca Hb Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2

  37. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Disfunção cardíaca

  38. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Vasoplegia

  39. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos • Choque séptico: vasoplegia • Conseguem  DC por taquicardia e  RVS • Quando não conseguem  DC: prognóstico pior Parker et al, CCM 1987

  40. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças • Associado a hipovolemia grave  reanimação fluídica agressiva • Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos. • Adultos:  RVS • Crianças:  DC (80%) , associado a pior prognóstico. • Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida Ceneviva et al, Pediatrics 1998

  41. DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Oferta e Consumo de O2 • Redução do consumo de O2: • Adultos: defeito na extração O2 • Crianças:  oferta de O2 • Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor

  42. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Luce et al, Crit Care 2007, 11:228

  43. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN Fatores agravantes: • Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. • Padrão da circulação fetal: RVP > RVS • Sepse induz acidose e hipóxia que podem  RVP • HPPN pode associar-se a  trabalho do VD

  44. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Tratamento • Fluidoterapia • Terapia guiada por metas • Drogas vasoativas • Antibioticoterapia • Suporte Ventilatório • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  45. Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque ÓBITO CHOQUE SDOM Hipoperfusão celular

  46. Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque ÓBITO CHOQUE SDOM Hipoperfusão celular Identificação e intervenção precoces Manter oferta de O2 adequada Suporte a todos os órgãos e sistemas

  47. Tratamento • Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças Crit Care Med 2007

  48. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Tratamento • Fluidoterapia • Terapia guiada por metas • Drogas vasoativas • Antibioticoterapia • Suporte Ventilatório • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  49. Tratamento | Fluidoterapia 0 min 5 min 15 min Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão. Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO. Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos Fluidoterapia Crit Care Med 2007

  50. Tratamento | Fluidoterapia • Fluidoterapia Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12

More Related