Download
1 / 26
280 likes | 429 Views
بسم الله الرحمن الرحیم. بیماریهای مزمن ریوی. جراحی توراکس وفوقانی شکم در بیماران با بیــماری مزمن ریوی با خطر بالایی همراه است . بیــــــهوشی برای جراحی توراکس در این بیماران دارای خطرات خاص خود می باشد.
E N D
بیماریهای مزمن ریوی • جراحی توراکسوفوقانی شکم در بیماران با بیــماری مزمن ریوی با خطر بالایی همراه است .بیــــــهوشی برای جراحی توراکس در این بیماران دارای خطرات خاص خود می باشد
بیماریهای انسدادی ریهآسم وبیماری انسدادی مزمن ریه (copd) دو دسته اصلی ازبيماريهايریه هستند این بیماریها از علل بارز مورتالیــتهبیمـاران در جهان می باشند.آسم یک بیماری التهابـــی مزمن راهــــــــــهایهوایـــــــی است که با انسدادمتغیردربرابر جریان هوا ،التهاب راههای هوایی وتشــدید پاسخ برونشی همراه است .برعکس درcopdانســـداد در برابر جریان هوا پیش رونده بوده قابل برگشت نیست.
التهاب مزمن راه هوایی وپارانشیم ریه در (copd)اغلب ثانویه به در معرض قرار گیری با سیگار است بیش از ده میلیون آمریکایی از آسم رنج می برند تخمین زده می شود حدود 14 میلیون نفر در آمریکا دچار copd هستند واین میزان به علت افزایش مصرف سیگار وآلودگی در جهان در حال افزایش است .آسم وcopd یکی از مشکلات عمده سلامت جهانی هستند وآگاهی پایه این بیماریها مخصوصاٌ وقتی نیازمند دریافت بیهوشی باشند مهم است.
آسمآسم بیماری است که با موارد زیر مشخص می شود:1)تغییرات التهابی مزمن در زیر مخاط راه هوایی2)تشدید پاسخ دهی راه هوایی3)انسداد قابل برگشت در برابر هوای بازدمی
تشديد پاسخ دهي راه هوايي حتي در بيماران بدون علامت ، مشخصه اين بيماري است وبا افزايش انقباضات برونشي (برونكوكنستريكشن) به تحريكاتي كه (آلرژنها،ورزش، تحريكات مكانيكي راه هوايي ) اثرات اندك يا بي تاثير در راههاي هوايي طبيعي هستند مشخص مي شود. • راه تشخيص • اگرFEV زير حد نرمال باشد وبعد از استنشاق سالبوتامول به حد نرمال برگردد، البته در مواردي مانند آسم خفيف بايد از تست متاكولين استفاده كرد.
علايم باليني علايم باليني همراه با آسم سرفه ،كوتاه شدن تنفس وويز مـي باشد .اگر چه علايم آسم مي تواند از يك سرفه با يا بدون خلط تا درد يا سفتي قفسه سينه متغيرباشـــــد سرفه مزمن بدون خلط مي تواند تنها عارضه اوليه باشد .برخي از بيماران آسمي نيز علائمي مانند تشديد حين فعاليت (آسم القايي با فعاليت )دارند واين تشخيص را نيز در اطفال وافراد جوان بايد در نظر داشت
ويزموزيكال با فركانس بالا مشخصه آسم در سمع است اگر چه آنها اختصاصينيستند بنابراين وجود ويز مطرح كننده باريك شدن راههاي هوايي است كه مي توان آن را با انجام اسپيرومتري تاييد وانداره گيري كرد.
درمانآگونيست هاي بتاي استنشــاقي از نوع كوتاه اثر بايد بـراي درمان علائم حاد تمام مراحل وشدتهاي آسم استفاده شود.كورتيكوستروئيد استنشـــاقي در آنها يي كه معيـــارهاي آسم خفيــف پايدار را دارند شروع مي شود.درمان با برونكوديلاتور طولاني اثر (B آگونيست) در بيماران با آسم متوسط پايدار تجويز مي گردد اين بيماران علائم را در صبح وشب بيش از يك بار در روز دارند .به علاوه تئوفيلين ،آگونيست هاي گيرنده لوكوترين وكرومولين سديم را نيز مي توان به عنوان درمان هاي كمكي اضافه كرد
حین حمله آســـم شديد ،درمان وريـــدي با گلوكوكورتيكوئيـــد وريدي يكـــي از اصــول درماني است .در موارد نادري وقتي عليرغم درمانهاي دارويي شــديد اگر بازهم علائم آسم براي بيـــمار مخاطــــره آميـــز بود مي توان بيهوشي عمومي را در نظر داشت (با ا يزوفلوران وسووفلوران) تا برونكوديلاتاسيون انجام شود.
اداره بیهوشيانجام مطالعات فعالیت ریوی (به ویژه (FEV1 راقبــل وبعداز درمان با برونــكوديلاتور براي بيــمار آسمي كانديـــد عمـــل جراحي توراكــــس يا شكمي بايدانجام داد،اندازه گيــري گازهاي خوني شريانــي قبل از انجام جراحي الكتــيو در صورت احتـــمال نقص در تهويه مناسب واكسيژناسيون شرياني لازم است.
تما م بيماران آسمي كه علائم پايدار دارند بايد با كورتيكوستروئيد هاي استنشاقي يا سيستميك درمان كرد . درمان بايد در تمام دوره حول وحوش عمل ادامه يابدبی حسی ناحیه ایممكن است بي حسي ناحيه ای در اين بيماران براي جراحي هاي سطحي يا اندام ها ترجيح داده شود اگر چه بطور كلي پذيرفته شده كه برونكواسپاسم در بيماران تحت بيحسي ناحيه اي كمتر ديده شود اما مواردي از به وقوع پيوستن برونكواسپاسم طي بيحسي اسپاينال گزارش شده است.
بيهوشي عموميهدف كلي القا وحفظ بيهوشي عمومي در بيـــــــــماران آسمي سركوب رفلكس راه هوايي به منظوراجتناب از برونكو اسپاسم در تحريــــكات مكانيكي راه هوايي است .قبل از اينتو باسيون تراشــه يك عمق مناسب بيــهوشي جهت كاهش برونكوكنستريكشن مورد نياز است القاي سريع با داروهاي وريـدي اغلب توسط تجويز پروپوفول يا تیوپـــــنتال انجام مي شود .پروپوفول ممكن است برونكواسپاسم حين انتوباســـــيون تراشه را در بيماران آسمي كم كند.
كتامين يك انتخاب جايگزين براي القـــاي سريع بيــهوشي است زيرا اين دارو اثرات سمپاتوميمتــيك بر عضلات صاف برونش دارد كه مقاومت راه هوايي را كاهش مي دهد. اگرچه افزايــش ترشحات حين استفاده از كتامين ممكن است در بيــماران آسمي مطلوب بودن دارو را كاهش دهد.سووفلوران وايزوفلوران هوشبر هاي استنشــاقي قوي هستند كه رفلكس راه هوايـــي را سركوب كرده وقلب را به اثرات محرك دستگاه عصبي سمپاتيك B آگونيـست ها وآمينوفيلين حساس نمي كند .
برونكوديلاتاسيون با سووفلوران وايزوفلوران بسته به توانايي اپيتلـــــيوم طبيـــــعي راه هوايـــــي براي توليد اكســيد نيتريك وپروستانوئيد هاست.هالوتان نيز در برونكوديلاتاسيون موثر است اما در حضــــور محرك هاي سيستم سمپاتيك با ديس ريتمي قلبي همراه مي شود.دســـفلوران با افزايـــش ترشحات ،ســـــرفه ، لارنگواســــپاسم وبرونكواسپاسم به علت تحريك راه هوايي همراه است .
کاهش در1FEV در بیماران آسمی خفیف که انتوباسیون تراشه می شوند با دریافت B آگونیــســـت ولیـــدوکائین موضعی کاهش می یابدبنابراین در بیماران آسمی که انتوباسیون تراشه می شوند پیش درمانی با آلبوترول استنشاقی باید به عنوان انتخاب اول برای جلوگیری از برونکوکانستریکشن درنظر گرفته شود .مانور مهمی که در بیماران با مقاومت افزایش یافته راه هوایی وجود دارد ،حفظ pao2 وpaco2 توسط تهویه مکانیکی با تعداد تنفس پایین به منظور دادن زمان کافی برای بازدم است .این تعداد تنفس پایین را می توان با استفاده از جریان بالای دمی که امکان افزایش بیشـــتر زمان بازدمی را به ما میـــدهد همراه کرد.
PEEPرا باید با احتیاط تجویز کرد چون در حضور تنـــگ شدن راه هوایی اختلال در بازدم وجود دارد در پایان جراحی الکتیو ممکن است وقتی بیمار آنقدر بیهوش است که رفلکس راه هوایی وی سرکوب شده می باشد اکستوبه شود بعداز تجویز داروهای آنتی کولین استر از جهت ریـــورس اثرات شل کننده های غیر دپولاریزان احتمال وقوع برونکواسپاسم میرود ولی به علت اثرات محافظتی (کاهش مقاومت راه هوایی)تجویز داروهای آنتی کولینوژیک همزمان شایع نیست .وقتی به علت حفاظت راه هوایی اکستوبه کردن تا بیـــــــداری بیمار به تاخیر بیفتد (مثلا معده پر) تجویز وریدی لیدوکائـــین می تواند از اثرات تحریکی لوله تراشه در بیمار بیدار جلوگیری کند.
بیماریهای انسدادی مزمن ریه :آمفیزم وبرونشیت مزمنCOPDدو زیر شاخه بنام های آمفیزم وبرونشیت مزمن دارد
آمفیزم آمفیزم عبارت است از یک بیــــماری مزمن ریه که طی آن کیسه های هوایی در ریه بیش از اندازه گشـــــاد می شوند ودر نتیـــجه خاصــیت ارتجاعی رشته هایی که کیسه های هوایی را به هنگام تنفس بازوبسـته می کند از بین میرود ،این بیماری معمولا در بزرگسالان وبین سنـــین 55-75 وبیشتر در مردان شایع تر از زنان است .آمفیزم به صورت از دست دادن رکویل الاستیک ریه که باعث کلاپس راه هوایی حین بازدم همراه با افزایش مقاومت راه هوایــــــی می گردد ،تعریف می شود.
برونشیتبرونشیت به حالتــی اطلاق می شود که درآن فرد بمدت حداقل 3 ماه از سال ودر طی مدتی بیش از2 سال متوالی سرفه خلط دارداشته باشد که نتوان آن را به علل دیگری نسبت داد.برونشیت مزمن وآمفیزم به عنوان دو علت بیماری انسداد مزمن ریوی هستند ومعمولا با هم بحث می شوند وبا کاهش حداکــــــثر حـــجم هوای بازدمی در طی بازدم پرقدرت مشخص می شوند.تخمین زده می شود که 25% بیــــماران جراحی سیگاری و25% دیگر سیگاری قدیمی اند
علایم ونشانه هاتنگی نفسسرفه خس خس سینهتولید زیاد خلط کاهش سطح اکسیژن وافزایش سطح دی اکسید کربن خون عدم تحمل فعالیت
تشخیص وآزمایش های تشخیصیاندازه گیری حجم های تنفسی که به نام اسپیرومتری خوانده می شود یکی از مهم ترین آزمون های تشخیص copD است.یک داروی گشاده کننده برونش ممکن است به بیمار داده شود تا اندازه گیری با اسپیرو متر بهــــتر شود ABG گرفته می شود که نشان دهنده میزان اکسیژن ودی اکسید کربن موجود در جریان خون است .
اداره بیهوشی • وجود COPD استفاده از داروها یا روش های خاصی را در اداره بیهوشی این بیماران اجبار نمی کند. اگر بیــــهوشی عمومی انتخاب شود، یک هوشبراستنشاقی با مرطوب کننده وتهویه مکانیـــکی مفید است . • ممکن است از اکسید نیــــترو استفاده شود اما اشکالات بالـــــقوه آن محدود کردن غلظت اکسیژن استنشاقی وورود اکسید نیـترو به داخل بولهای آمفیزماتو است . • اکسید نیترو می تواند باعث بزرگ شدن وپارگی بولا شود ومنـــجر به پنوموراکس فشارنده شود.
مخدرها قابل قبولند اما براي نگهداري بيهوشي مطلوب نيستند چون اغلب براي آمنزي مناسب همراه آنها ،نيـــاز به مصرف اكسيد نيـــــترو با غلظت بالا ودر نتيـــــجه كاهـــــش غلظت اكسيژن است.براي اجتناب ازاين مشكل تجويز استنشــــاقي ها با غلظت كم جايگزين اكسيد نيــــترو مي شود .سركوب تــهويه اي پس از عمل مي تواند به علت باقي ماندن اثرات تجويـــــز حين عمل مخدرها باشد.
اداره تهويهبيماران copd مانند بيــــــماران آسمي تهويه مي شوند .حجم جاري اندك مي تواند احتمال احتباس هوا وبارتروما را كاهش دهد. تعداد تنفس پاييـــن اجازه حداكثر زمان براي بازدم را به ما ميدهد .اداره لوله گذاري تراشه وتهويه مكانيــــكي ريه ها بعداز عمل اغلب در بيـــماران با آمفــــيزم شديد كه تحت جراحي وسيعي قرار گرفته اند مورد نياز است .سركوب تهــــويه بعداز عمل مي تواند به علت اثرات باقي مانده مخدر تجويز شده حيـــــن جراحي باشد.
ها يپركاپنه ثانويه به هيپووينتلاسيـــون مزمن را نبايد طي عمل اصلاح كرد چون ممكن اســـت باعث جداســــــــازي طولاني بيمار از ونتيلاتور به علت كاهـــــش درايو تنفسي بيـــماري كه به طور مزمن هيپوونتيله بوده ،شود.
