1 / 35

Védőoltások speciális betegcsoportoknak

Védőoltások speciális betegcsoportoknak. Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet „Egyesített szentek” kórháza. Ágenda. a téma indokoltsága - ellentmondásossága vakcinológiai alapfogalmak Oltási naptár Magyarországon – USA-ban Választható vakcinák

fortune
Download Presentation

Védőoltások speciális betegcsoportoknak

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Védőoltások speciális betegcsoportoknak Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet „Egyesített szentek” kórháza

  2. Ágenda • a téma indokoltsága - ellentmondásossága • vakcinológiai alapfogalmak • Oltási naptár Magyarországon – USA-ban • Választható vakcinák • A személyre szabott oltási terv szempontjai • Előzmények és kérdések • Az oltóhely, mint olyan… • Minimális feltételek • Alapelvek a sérült immunitásúak oltásaikor • az ördög a részletekben…

  3. A téma indokoltsága - ellentmondásossága • Tabuk : immunizálni • sérült immunitásút???*, krónikus beteget? koraszülöttet? allergiást??terhest?? idős embert?? • a betegszám fokozatosan nő! (fel is nőnek…) • kemoterápiát kapó onko-hematológiai betegek • szervtranszplantáltak • veleszületett immunhiányosok (konstans) • perinatálisan károsodottak • veleszületett/szerzett KIR laesio • Egyedi elbírálás szükséges *Immunization in Transplant Patients PIDJ 2002, Febr, „blue pages”

  4. „Tabu” • Alaphelyzet: mi a nagyobb kockázat ?? • nem oltani (=védtelenül hagyni) • oltani DE: • oltási reakció: túlzott mértékű? (nem fordul elő) • nincs hatékonyság? (akármennyi is… 0) • Iskolába/óvodába/rehabilitációs kezelésre/úszni/moziba/lovagolni járhat – oltást nem kaphat??? • a kockázatot kell mérlegelni • adott betegség potenciális kimeneteleit • gyógyíthatóságának eszközeit (pl. antivirális szer) • a vakcináció mellékhatásait (elhanyagolhatóak) • Aktuális immunállapotot felmérni • Fogékonyság vs. védettség

  5. Vakcinológiai alapfogalmak • immunizáció – antigénprezentáció • vakcinafajták • élő, attenuált (BCG, rota, OPV, MMR, VZV, /flue/ sárgaláz) • elölt, pl.teljes- hasított- subunit (influenza) • polysaccharid, konjugált (pneumo, meningo, typhus) • aktív-passzív (az immunizáció, nem a vakcina) • immunogenitás – reaktogenitás • oltási reakció – szövődmény – baleset(tévedés, hiba)

  6. Miért van szükség a Védőoltási Tanácsadóra? • Alapállás: • Minden egyes prevenciós lehetőséget érdemes számukra felajánlani • Optimális „menetrendet” személyre szabottan lehet kialakítani • Védőoltási szaktanácsadó: oltási terv készítése • Prioritások meghatározása • „Cocoon” immunizáció (a környezet védelme) • Felelősség vállalása a vakcinációs tervért, annak potenciális hatásaiért (pozitív/negatív) • Kivitelezés, költségek …..

  7. Leggyakoribb kérdések oltási tervhez • Eddig kapott oltások (dokumentáció) Ezek kapcsán fordult-e elő bármilyen figyelemfelkeltő esemény? • Pontosan mi történt? Van-e dokumentálva? • Mi az alapbetegsége és hol tart most? • Hol gondozzák, pontosan milyen betegséggel és aktuálisan milyen gyógyszerekkel? • Mi várható még? (Tervezett beavatkozások, kúrák…) • Miért szeretne oltási tervet? • Van-e kérdése? (többször visszatérünk erre) • Tud-e bármilyen allergiáról? • Miben nyilvánul az meg? • Jár-e – tervezi-e, mikor? – közösségbe járást, munkát? • Milyenbe? • Tervez-e utazást, tartós külföldi tartózkodást?

  8. Az oltási terv készítésének lépései Szervtranszplantált, ill. hematológiai-onkológiai betegek • Anamnézis: • Zárójelentések • eddigi oltások (dokumentált!), utolsó laboratóriumi eredmények, stb. • Vele élő családtagok, közvetlen barátok felmérése (oltottság, betegségek) • Élethelyzet/életmód • iskola, óvoda, munka, stb.. • Szerológiai vizsgálat a tesztelhető infekciókra való fogékonyságra • Di-te, pneumo, VZV, Ru, HBV, HAV • A lehető legszéleskörűbb védelem biztosítása a cél • Időpontoz kötötten (pl. „Őssejt kezelés”…) • Az eredményességet is tesztelve (EA vizsgálatok)

  9. Oltások és allergia…… • Ok-okozati összefüggés felvetése • Hygiene hypothesis, mint olyan • AEFIs (adverse event following vaccination) • VAERS CDC • Brighton collaboration • Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246 • Magyar munkacsoport • szakmai irányelv elkészült

  10. The „hygiene hypothesis” • Feltételezés, miszerint a • jobb hygienes viszonyok allergiás betegségekre hajlamosítanának • Mikróbáknak kevésbé lenne kitéve, akit óvnak – pl. védőoltással… • védőoltások feltételezett szerepe • Allergia kialakulásában • Autoimmun folyamatok elindításában • az immunológiai érés – TH1 – TH2 tévútra terelése • Tetszetős, ám szimplifikált elképzelés • Az egészségért a medikális tényezők max. 15-20%-ban tehetők felelőssé……

  11. AEFI for which current scientific evidence does not support casual relation to immunization* AEFI Vakcina (gyanuba hozott) Atopia, eccema számos vakcina Autizmus MMR Crohn betegség MMR Krónikus arthritis rubeola IDDM Hib, HBV Invagináció jelenleg kapható vakcinák Encephalopathia pertussis, kanyaró Higanymérgezés számos vakcina Makrofág myofasciitis aluminium adjuváns Sclerosis multiplex HBV Squalene toxicitás influenza, antrhrax (adjuváns MF59) SID számos vakcina *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

  12. AEFI for which there is some scientific evidence in support of casual relation to immunization* AEFI Vakcina Pathogenezis Anaphylaxia MMR(gelatine) Coombs type I Extrém végtag duzzanat DTaP (booster) unknown (sensitizált Langerhans sejtek?) Invagináció Rota(Rhesus) unknown Meningitis Mumps –Urabe insuff. attenuáltság? Oculo-respiratorikus sy influenza unknown Paralyzis OPV attenuált oltóvírus reverziója Thrombocytopenia MMR unknown (nem ITP!!) (crossreactive antibodies?) *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

  13. Oltások és allergia a tanácsadóban…… • Kaphat-e oltást • a szénanáthás, a fűre-fára, pollenekre, „mindenre” allergiás • igen • a tojásallergiás – csak az anaphylaxia kizáró!! • MMR, flue • a tejérzékeny, a higanyérzékeny • igen • a neomycin érzékeny…. • szemcsepp….anamnézis!! • Nehézség: dokumentáció hiányos, vagy nincs…

  14. Az oltóhely…. • Rendelőben és NE otthon, mert: • Támadható, ha bármi történik • aki nem gyakorlott oltó orvos, nem fogja tudni elkülöníteni a pánikreakciót a vazogén ill. az anaphylactoid reakciótól • nincs készenléti tálca • 0,3 – 0,5 ml (kicsik, nagyobbak) tonogén - /15perc (Epipen) • oxigén adás lehetősége • Vénabiztosítás, folyadékpótlás lehetősége • Az oltandó • Evett-e, ivott-e ma? • Mi az ő véleménye? (korfüggő)z oltás beadása után • 30 perc megfigyelés a

  15. Alapelvek a sérült immunitásúak oltásaikor • élő kórokozót nem tartalmazó vakcinák bármikor adhatók, csak hatékonyságuk lehet nem megfelelő • oltási sort nem kell „újrakezdeni” (csecsemőkoriak általában megtörténtek) • az azonos oltások közti intervallumok minimuma a fontos • Ig készítmények csak az „élő, attenuált vakcinák” hatékonyságát rontják • egyidőben tetszőleges (2oltás/végtag) oltás adható (nem egy helyre!) – élők közt minimum 4 hét • gluteális beadás HBV esetében kevésbé hatékony • SZEMÉLYRE szabott és időzített terv kell • a környezet védelme is fontos

  16. 0-6 nap BCG 2 hó DaPT I/a+IPV+Hib 3 hó DaPT I/b+IPV+Hib 4 hó DaPT I/c+IPV+Hib 15 hó MMR 18 hó DaPT+IPV+Hib 6 év DaPT+IPV 11 év Tdap, MMR II 14 év HBV 7-PCV, menC, rota rota 7-PCV, menC, rota (6 hóig!) Influenza – (6-24-59 hó) VZV (egyszerre, vagy ± 4-6 hét)/KEV 7-PCV, menC, HAV HPV Választható vakcinák illesztése

  17. Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 6 years --- United States, 2010

  18. Recommended immunization schedule for persons aged 7 through 18 years - USA, 2010.

  19. Krónikus betegek • Máj és vese krónikus betegségei: • minél korábbi szakaszban kell vakcinálni, vagy többször, lehetőleg transzplantáció előtt • minden potenciálisan hepatotrop (HAV, HBV, VZV) • hematogén megelőzhető (pl. a tokos baktériumok) • pneu (7-13PCV, 23-PS, • Hib, • Meningococcus C, menACYW-konjugált! • Influenza • 6 hónappal transzplantáció után • Felmérés, terv…..

  20. Oltások és a kemoterápia • Szteroid kezelés – elsősorban az élő, attenuált vakcinák megfontolandók • kezelés ellenére oltható: • fiziológiás pótlás (replacement) – nincs módosítás • <2 mg/ttkg/nap, vagy másnaponta, illetve <20 mg >10 ttkg • >2 mg/ttkg/nap, vagy másnaponta, illetve >20 mg >10 ttkg több, mint két héten át • Dózisfüggően várakozás • 1-3-12 hó (pl. Kawasaki sy) • Kemoterápia (milyen?) • Minimum 3 (6) hónap szünet, vérkép • Konzultáció sz.sz. a gondozó orvossal

  21. Oltások BMT után • Fel kell mérni az aktuális immunstatust • (6)-12 hóval a BMT után • Rutinszerűen végzik a gondozó orvosok (dokumentáció) • Újra fel kell építeni az elveszett védettséget • Di-per-te-polio-Hib • Pneumo, meningo • HBV, HAV • MMR, VZV (minimum 1-2 évre) • Kullancsvírus fertőzés • HPV

  22. Élő attenuált vírusvakcinák – MMR/VZV (kiv:rota) • kevés a jól tervezett összehasonlító vizsgálat (trial) • Nemzetközi kooperáció kezdődött ebben (ESPID) • de: HIV pozitív gyerekek tapasztalatai sokat jelentenek • MMR-t minél korábbi szakaszában a betegségnek • járványügyi helyzet alapvető • Romániában él, oda utazik… • szociális helyzet is meghatározó • VZV • gyakrabban lehet „áttöréses” fertőzése • gyermekként is 2 dózis (minimum 6 hét intervallummal) • mindenképpen mitigáló hatású • testvérgyerekek, barátok oltása!!

  23. DwPT,ill. DaPT diftéria EA titer csökken tetanus marad mérhető fontos – 10 évente mindenkinek! lázgörcs, epilepszia, HHE nem ellenjavallat az aP vakcinával Hat éves, látássérült kislány – BCG-n kívül semmit…. Di-te forte korábban…. Infanrix-(Hib)-IPV 6, ill. 11 éveseknek is, ha korábban elmaradt polio primovakcináció: IPV (OPV adható volt, már nem) D-P-T, polio

  24. Hib, (Infanrix…) pneumococcus(7-13PCV,23-PS) gyakoribb súlyosabb influenzával együtt (de influenzát évente) Konjugált vs polysaccharid Konjugált (2x) után polysaccharid meningococcus: epidemiológiai helyzet függvénye konjugált vakcina jobb (szűkebb) újraoltás – jelnleg - nem kell „quad”(EU regisztráció) Hib, pneumo, meningococcusminden KIR sérültnek, léphiányosnak EU konszenzus: konjugált vakcina + polysacharid – quad?

  25. Influenza: a megelőzés és a kezelés lehetőségei • antivirális szerek kemoprophylaxisra és terápiára • amantadine/rimantadine – gyermekkorban nem válik be – R?? • oseltamivir/zanamivir – RR?? • specifikus profilaxis vakcinációval • teljes sejtes – pandémiás vakcinák • hasított/split • alegység/subunit • WHO ajánlás – honlapon (who.int) • <9 éves: 2 dózis, ha először kap oltást • <3 éves :2 dózis • MMWR – cdc honlapon letölthető • EPINFO – www.antsz.hu/oek

  26. Oltások és műtétek, altatás, szervátültetés.. • Módszertani levelet átdolgoztuk, mivel • Túlbiztosított • Az oltások nem befolyásolják ezek lezajlását!!! 3 alapelv: • Vitális indikációval bármilyen beavatkozás, bármikor végezhető oltásoktól függetlenül • Tervezett beavatkozások: • Inaktivált vakcinák adása után 3 nappal bármi végezhető • Élő, gyengített vakcinák után 14 nappal • Ha mégis szükséges beavatkozás, ismételni ajánlott a védőoltást • Nem az oltás veszélyezteti a műtétet, hanem a műtét miatt az oltás hatékonysága lehet vitatott!!

  27. Tetanusz booster veszélyei Arthus reakció  Protektív antigén kiváltotta allergia - anapylaxia  Aluminium só provokálta lokális reakció

  28.  Arthus reakció ~ szérum betegség lll.típusú allergiás reakció: oltás után 6-12 óra,napok antigén-antitest komplex véredények falában  komplement aktiváció,PMN akkumuláció szöveti elváltozás: duzzanat, fájdalom, láz, izületi érintettség  Antitoxin szint   tetanus specifikus IgE  Booster 10 évig NE

  29.  Arthus reakció ~ szérum betegség Duzzanat, pír, fájdalom, mozgáskorlátozottság

  30.  Protektív ag okozta anaphylactoid reakció, urticaria**  Booster oltások specifikus IgE szintet   Anaphylactoid reakció : szisztémás tünettel* járó urticaria – ritka. Hízósejtek IgG mediálta aktivációja  hisztamin felszabadulás  Anaphylaxias reakció :extrem ritka, fulminans lefolyás, IgE mediálta l.típusú reakció allergén azonosítás legtöbbször sikertelen  Azonos antigén tartalmú oltóanyag NEM adható

  31.  Adjuvánsok hatása(Aluminium só provokálta lokális reakció) Immunmodulátor hatás: ag/at interakció   Lokális reakció: nyomási fájdalom, duzzanat,subcutan induratio Toxoid specifikus IgE gyakran kimutatható  Aluminium specifikus IgE medálta anapylaxia NEM Többszörös dózis a lokális reakció  Vakcináció mélyen izomban

  32.  Adjuvánsok hatása a subcutisban

  33. Konklúziók: • A védőoltásokra a sérült immunitásúaknak is szükségük van • Egyéni mérlegelés szükséges a legtöbb esetben • oltási tanácsadók készítenek egyénre szabott oltási tervet • felelősséget válallnak a tervért • A háziorvos/gondozást végző szakorvos az a kulcsember, akitől az információt várják • Tájékozottnak lenni naprakészen: • EPINFO – www.antsz.hu/oek • www.baranyhimlo.huwww.webdoki.hu • www.cdc.gov • www.who.org • Konzultáció: • www.infovac.hu…

  34. Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu

  35. Necsak a kutya legyen biztonságban…

More Related