In the name of god

1. Inthenameofgod

2. Physical examination & History taking

3. معاینه فیزیکی وگرفتن شرح حال: • مهارت های مراقبت ومعالجه بیماران • تقویت ارتباط بابیماران • جهت دادن به تفکر بالینی • گزینش آزمایش های مناسب • داشتن مهارتهای ارتباطی وبالینی

4. عناصراساسیمراقبتبالینی • گوش دادن همدلانه • توانایی مصاحبه با بیماران درسنین وخلقیات وفرهنگ های مختلف • روش های معاینه دستگاه های مختلف بدن • فرآیند استدلال بالینی

5. مراحلاستدلالبالینی: • شناسایی علایم بیماری ویافته های غیر طبیعی • مرتبط ساختن یافته ها با فرآیند زمینه ای • آزمودن دسته ای از فرضیه های توضیحی

6. PATIENT ASSESSMENT: COMPREHENSIVE OR FOCUSED

7. Comprehensive Assessment: new patients in the office or hospital fundamental and personalized knowledge about the patient Strengthens the clinician-patient relationship Helps identify or rule out physical causes related to patient concerns Provides baselines for future assessments Creates platform for health promotion through education and counseling Develops proficiency in the essential skills of physical examination

8. :Focused Assessment Is appropriate for established patients, especially during routine or urgent care visits Addresses focused concerns or symptoms Assesses symptoms restricted to a specific body system Applies examination methods relevant to assessing the concern or problem as precisely and carefully as possible

9. :Subjective Data What the patient tells you The history, from Chief Complaint through Review of Systems Example: Mrs. G is a 54-year-old hairdresser who reports pressure over her left chest “like an elephant sitting there,” which goes into her left neck and arm.

10. :Objective Data What you detect during the examination All physical examination findings Example: Mrs. G is an older, overweight white female, who is pleasant and cooperative. Height 5′4″, weight 150 lbs, BMI 26, BP 160/80, HR 96 and regular, respiratory rate 24, temperature 97.5°F

11. Identifying Data and Source of the History • Chief Complaint(s) • Present Illness • Past History • Family History • Personal and Social History • Review of Systems

12. ارز یابی جامع بیمار بزرگسال • تاریخ وزمان اخذ شرح حال • مشخصات فردی ومنبع شرح حال • شکایت یا شکایات اصلی • بیماری فعلی • تاریخچه بیماریهای قبلی • تاریخچه خانوادگی • تاریخچه شخصی واجتماعی • مرور دستگاه ها

13. مشخصات فردی: نام –نام خانوادگی- سن- جنس –شغل –وضعیت تاهل-مذهب-اهل-ساکن-نوبت بستری منبع ارایه شرح حال:خود بیمار - یک عضو خانواده-یک دوست-نامه ارجاع بیمار یا پرونده پزشکی قابلیت اعتماد

14. شکایتهایاصلیcheif complaint )) • یک یا چندعلامت یانگرانی(به زبان خود بیمار) • شکایت اصلی می تواند به صورت تب ولرز-سردرد –تهوع واستفراغ-درد سینه- تپش قلب-سرفه-اسهال-ادرار خونی و...باشدویا تشدید علایم فوق باشد

15. :Present Illness • Amplifies the Chief Complaint; describes how each symptom developed • Includes patient's thoughts and feelings about the illness • Pulls in relevant portions of the Review of Systems, called “pertinent positives and negatives” • May include medications, allergies, habits of smoking and alcohol, which are frequently pertinent to the present illness

16. بیماری فعلی (present illness) • محل location)) • کیفیت quality)) • کمیت یا شدت (quantity or severity) • زمان timing)) شروع-مدت-دفعات • انتشار(radiation) • عوامل تشدید ویا تخفیف دهنده • علایم همراه((assosiated symptom • باذکرتقریبی تاریخ هر گونه تغییر وتحول درسیربیماری • اطلاعات مشهودازپاراکلینیک بیمارهنگام مراجعه

17. :Present Illness This section of the history is a complete, clear, and chronologic account of the problems prompting the patient to seek care. The narrative should include the onset of the problem, the setting in which it has developed, its manifestations, and any treatments.

18. Patients often have more than one symptom or concern. Each symptom merits its own paragraph and a full description

19. Drughistory • نام دارو • مقدار مصرف • روش مصرف • دفعات مصرف • درمان های خانگی • داروهای بدون نسخه • مکمل های گیاهی وویتامینها • داروهای ضد بارداری

20. وضعیت فعلی سلامتی(current health status) • مصرف دخانیات -الکل-مواد مخدر:روش مصرف-طول زمان مصرف-مقدار مصرف واگر مصرف دخانیات را ترک کرده است مدت زمان آن باید ذکر شود ومصرف سیگار به صورتpack-year ذکر می شود • سابقه حساسیت های دارویی-غذایی-عوامل محیطی • واکسیناسیون • سابقه الرژی غذایی یادارویی (مقدار.مدت.کیفیت )

21. Note tobacco use, including the type. Cigarettes are often reported in pack-years (a person who has smoked 1½ packs a day for 12 years has an 18-pack-year history). If someone has quit, note for how long.

22. تاریخچه بیماریهای قبلی(past history) • بیماریهای دوران کو دکی • بیماریها ی بزرگسالی (درچهار حیطه به دست آورید:*بیماریهایی طبی نظیر دیابت.فشار خون بالا.هپاتیت.آسم.ایدز*جراحی های انجام شده*تاریخچه مامایی.وضعیت قاعدگی.*بیماریهای روانی:تاریخ.تشخیص.بستری.درمان) • سابقه انتقال خون • تصادفات وسوانح

23. تاریخچه خانوادگی(family history) • سن ووضعیت سلامت ویا علت مرگ در بستگان درجه یک • سابقه وجود بیماریهای زیر درخانواده سوال شود:فشار خون بالا-افزایش کلسترول خون –سکته مغزی-دیابت-آسم -تشنج-سل-بیماری روانی-آرتریت-خودکشی-سابقه سرطان-سابقه بیماری ژنتیکی • سابقه بیماری مشابه درافراد خانواده • هرگونه بیماری مهم درافرادخانواده

24. تاریخچه شخصی واجتماعیpersonal and social history • شغل وآخرین وضعیت تحصیلی • موقعیت مالی ووضعیت بازنشستگی • سطح پایه عملکرد دربیماران مسن • عادات شیوه زندگی نظیر ورزش ورژیم غذایی • فعالیت های اوقات فراغت و وابستگی ها ی مذهبی

25. Review of Systems: Documents presence or absence of common symptoms related to each major body system

26. مروردستگاه ها(review of systems) وضعیت عمومی(General ): تغییرات وزن – خستگی –ضعف –تب –لرز – تعریق - پوست و ناخن : بثورات- توده – خشکی –خارش- تغییر رنگ پوست –ریزش مو- تغییرات ناخن –تغییر اندازه یا رنگ خال ها سر وگردن : سردرد - ضربه به سر-گیجی –احساس سبکی سر-درد گردن –سفتی عضلاتگردن چشم ها: اشکال در بینایی-استفاده ازعینک یا لنز تماسی –اشک ریزش- قرمزی –خارش وسوزش-خشکی چشم –دوبینی –تاری دید-جرقه های نورانی-لکه های میدان بینایی –نقطه های میدان بینایی-کاتاراکت-گلوکوم-حساسیت به نور

28. پستان ها:

29. سیستمتنفسیrespiratorysystem

30. سیستم قلبی وعروقی • ناراحتی یادرد در قفسه سینه • تنگی نفس کوششی • تنگی نفس در حالت خوابیده • تنگی نفس حمله ای شبانه • تپش قلب • فشار خون بالا • سوفل قلبی • تب روماتیسمی • نتایج نوار قلبی یا سایر آزمون های قلبی

31. سیستم گوارشی AlimentarySystem)) • بی اشتهایی anorexia • تهوع-استفراغ nausia-vomiting • مشکل دربلع dysphasia • سوزش سردل heartburn • اسهال-یبوست diarrhea-obstipation • تغییر در عادات اجابت مزاج • وجود خون در مدفوع hematochezia • مدفوع قیری وچسبنده وبدبوmelena • زردی • استفراغ خونی

32. استفراغ: • محتویات ان • رنگ • وجود یا عدم خون • وجود تهوع پیش از آن • زمان آن نسبت به غذاخوردن • درد شکم همراه

33. سیستم ادراری Urinary system

34. سیستمتناسلی : genital system • مردان:فتق ها – ترشحات یا زخم های تناسلی – درد یا توده های بیضه – سابقه بیماریهای مقاربتی –روش های پیشگیری • زنان:سن اولین قاعدگی – منظم بودن – مدت عادات ماهیانه – درد حین قاعدگی –ترشحات مهبلی – خارش – توده –سابقه بارداری – زایمان –سقط-روشهای پیشگیری از حاملگی

35. سیستم عضلانی اسکلتی Musculoskeletal

36. سیستمعصبیneurologicsystem

37. روانپزشکی psychiatric

38. سیستم خون سازی hematologicsystem

39. غدددرونریز Endocrine system

40. معاینهفیزیکیبزرگسالان آماده شدن برای معاینه: • درمورد رویکردتان تفکر کنید • مقدار روشنایی ومحیط را مناسب نمایید • بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید • لوازم خود را باز بینی کنید • توالی معاینه را بر گزینید

42. EQUIPMENT FOR THE PHYSICAL :EXAMINATION • A flashlight or penlight • An ophthalmoscope and an otoscope.. • Tongue depressors • A ruler and flexible tape measure, preferably marked in centimeters • Often a thermometer • A watch with a second hand • A sphygmomanometer • A stethoscope with the following characteristics: • A reflex hammer • Tuning forks, ideally one of 128 Hz and one of 512 Hz • Cotton for testing the sense of light touch

43. فنوناصلیمعاینه:

44. وضعیت ظاهری general appearance)) • حال عمومی good-ill –toxic • وزن کردن بیمار • وضع هوشیاری • علایم حیاتی bp(mm.hg) -pulse rate -respiratory rate -temperature (oral ,axiallar,rectal) • Pulse oximetry دربیماران بد حال • Body mass index (BMI)

45. General Survey: Observe the patient's general state of health, height, build, and sexual development. Obtain the patient's weight. Note posture, motor activity, and gait; dress, grooming, and personal hygiene; and any odors of the body or breath. Watch the patient's facial expressions and note manner, affect, and reactions to people and things in the environment. Listen to the patient's manner of speaking and note the state of awareness or level of consciousness.

46. Skin: Observe the skin of the face and its characteristics. Assess skin moisture or dryness and temperature. Identify any lesions, noting their location, distribution, arrangement, type, and color. Inspect and palpate the hair and nails. Study the patient's hands. Continue your assessment of the skin as you examine the other body regions.

47. معاینه پوست ومو وناخن : • Pallor • Jundice • Erythema • Erosion:ازبین رفتن اپیدرم • Ulcer:از بین رفتن اپیدرم ودرم • Crust:بقایای خشک شده زخم • Excoriation:خراشیدگی پوست • Scar:جای گزینی درم با نسج هم بند • Keloid:ترمیم برجسته اسکار • Macule:تغییر رنگ پوست وقطر کمتر از 1cm • Patch:تغییر رنگ پوست و قطر بیشتر از 1cm • Papule:برآمدگی سفت وبرجسته وقطر کمتر از 1cm(جوش های پوستی ) • Nodule:برآمدگی سفت وبرجسته وقطر بین 1-2cm (خالهای پوستی ) • Tumor:ندول باقطر بیش از 2cm (لیپوم )

48. Vesicle :برجستگی پوست حاوی مایع وقطر کمتر از1cm • Bulla :وزیکول با قطربیش از 1cm • Pustule :وزیکول حاوی ترشحات چرکی • Petechiae :خونریزی اینترا درمال-1-2mm –بافشاررنگ آن تغییر نمی کند-قرمز ارغوانی • Purpura:پتشی بزرگتر از 2mm • Echymosis :پورپورای بزرگتر از 1cm • Alopecia - hirsutism-onycholysis(جداشدن ناخن) koilonychia(ناخن قاشقی ) –clubbing (انگشت چماقی)