1 / 144

健保政策與醫療環境

健保政策與醫療環境. 陳再晉 醫師 2013.2.5. 變動中的醫療環境 : 1. 醫病關係的第三 ( 四 、 五… ) 者與二代健保 2. 醫療品質誰說了算 ? 3. 倫理議題再起 4. 法令也不輸陣 5. 做不下了 : 資源分配正義 6. 不想做了 : 人都去哪裡了 ?. 醫師，醫事人員 其他人員. give & take. 信 賴. 尊 重. 保險人. 律師，人民團體，相關業者. 病人，家屬， 其他關係人. All You Can Eat ?. 衛生署: 管理者 健保局: 給付者. 其他收入: 彩券,菸捐 ….

freira
Download Presentation

健保政策與醫療環境

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 健保政策與醫療環境 陳再晉 醫師 2013.2.5

  2. 變動中的醫療環境: 1.醫病關係的第三(四、五…)者與二代健保 2.醫療品質誰說了算? 3.倫理議題再起 4.法令也不輸陣 5. 做不下了:資源分配正義 6. 不想做了:人都去哪裡了?

  3. 醫師，醫事人員 其他人員 give & take 信 賴 尊 重 保險人 律師，人民團體，相關業者 病人，家屬， 其他關係人

  4. All You Can Eat ? 衛生署: 管理者 健保局: 給付者 其他收入: 彩券,菸捐… 醫療費用給付 保險費 部分負擔 被保險人 醫療提供者

  5. 社會保險 • 以達成社會安全及社會公平為主要目的 • 法律規定 • 設有特種基金，以平準財務 • 政府補助，使大多數人得以納保

  6. 健康保險的基礎 • 風險分擔 • 傷病之發生機率於相關群體有一定之參考數據，但於個人發生之時間與風險較難預測，且發生時可能造成個人難以負擔之損失 • 大數法則 • 必須有足夠的加保人，且一般不使用經驗費率，不允許風險高低者選擇性加保 • 失德行為之防範 • 訂有防止被保險人或醫事服務提供者，過度或不當取得保險給付之機制

  7. 我國健康保險特色

  8. 醫療資源利用狀況 每100人住院件數 (2008年～2011年) 每人每年平均門診醫療利用次數 (2008年～2011年)

  9. 衛生醫療支出之國際比較 衛生醫療支出占國內生產毛額比率 平均每人每年衛生醫療支出 (美元) 資料來源:OECD Health Data 2012online 行政院衛生署統計室 (%)

  10. 健康指標之國際比較 嬰兒死亡率(每千名活產數) 資料來源： OECD Health Data 2011 on line 行政院衛生署2011 資料來源：OECD Health Data 2012 on line 行政院衛生署 2011

  11. 一代健保面對之挑戰 財務面 醫療服務面 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text • 品質要求不斷提高 • 重要資訊未盡公開 • 醫療科技評估不足 • 健保收支缺乏連結 • 保險費基未盡完善 • 支出控制有待加強 社會參與面 資源分配面 • 民眾參與需求漸高 • 公民參與未制度化 • 機構競爭囚犯困境

  12. 健保歷年收支狀況 1996 – 2010平均收入年成長率4.73%，平均支出年成長率5.03% 單位10億元 year 調整部分負擔及增加保費以外之財源，全面實施總額預算 調整部分負擔與加強審查及增加保費以外之財源 調整部分負擔及健保費率(4.25% 至4.55%) 調整健保費 率至5.17%

  13. 健保支付制度變革 一.按服務量計酬(含包裹式給付項目)及少數論病例計酬 二.陸續實施總額制度 (1998牙醫，1999中醫，2001基層，2002醫院，2003透析) 三.RBRV (以資源耗用相對值原則修正支付標準表 2004) 四.第一階段診斷相關群組支付制度 (2010，共155項) 五.試辦論人計酬 (2011) 六.論質計酬 (2001糖尿病、氣喘氣喘及乳癌，2006高血壓，2010精神分裂症及B、C肝) 七.其他：2003家醫醫療群，2009慢性病整合門診，2013法制化之特殊衛材部分給付(差額自付)

  14. 二代健保修法重點 • 節制資源使用，減少不當醫療 • 多元支付機制入法 • 得實施藥品費用分配比率目標制度 ? • 資訊公開、特殊衛材部分給付(差額自付)與醫療科技評估法制化 • 保障弱勢群體權益 • 整合監理會與費協會，連結財務收支審議 • 擴大民眾參與 • 受刑人納保 • 非國民居留者及久居海外國民之投保條件合理化 • 加重政府財務責任 • 加徵補充保費，擴大費基及量能負擔

  15. 連結財務收支審議

  16. 過去之健保收支主要分別由各自獨立之監理會及費協會審議，未能有效連結過去之健保收支主要分別由各自獨立之監理會及費協會審議，未能有效連結 監理會及費協會修正為二會合一，由健保付費者代表、保險醫事服務提供者代表、學者專家、公正人士共同組成全民健康保險會，整體考量醫療給付支出與保險收入，針對費率進行審議，再將審議結果報衛生署轉行政院核定

  17. 全民健康保險會 費用協定 委員會 主管機關 (衛生署) 醫療費用協定與分 配（偏重支出面） 監理 委員會 統合收支面 建立收支連結機制 整併 監理保險業務 （偏重收入面） 爭議審議 委員會 全民健康 保險會 審議 保險爭議事項

  18. 擴大民眾參與

  19. 收入面 增加被保險人代表名額 全民健康保險會 統合 保險付費者代表另應參與： 1. 醫療服務給付項目及支付標準之擬訂 2. 藥物給付項目及支付標準擬訂 3. 總額支付制度之推動 （第5、41、61條） 支出面

  20. 受刑人納保

  21. 二代健保 • 增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15目，以法務部及國防部指定之單位為投保單位。（第10、15條） • 受刑人保險費，由法務部及國防部全額補助。( 第27條) • 醫療給付有限制：就醫時間與處所之限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部訂之( 第40條第2項) 一代健保 • 受刑人不參加全民健保 (全民健康保險對象收容於矯正機關者就醫管 理辦法)

  22. 非國民居留者及久居海外國民之投保條件合理化非國民居留者及久居海外國民之投保條件合理化

  23. 一代健保 • 設有戶籍滿4個月，或領有居留證件且在臺居留滿4個月，始得加保。 • 不受4個月限制之例外： • 設有戶籍之下列人員 • 曾有加保紀錄者 • 本國被保險人在臺出生之新生兒 • 受僱者 二代健保 • 設有戶籍滿6個月，或領有居留證件且在臺居留滿6個月，始得加保。 • 不受6個月限制之例外： • 設有戶籍之下列人員 • 最近2年內曾有加保紀錄 • 本國人在臺出生之新生兒 • 政府駐外人員及其眷屬 • 受僱者

  24. 得辦理停保之情況：（施行細則第37條) • 失蹤未滿６個月者。 • 由家人代填停保申請表者，自失蹤當月起停保。 • 預定出國６個月以上者。但曾辦理出國停保，返國復保後應屆滿３個月，始得再次以出國為由辦理停保。 • 出國前寄送停保申請表者，自出國當月起停保；出國後辦理者，自停保申請表寄達當月起停保。 • 出國未滿6個月即提前返國者，應註銷停保，並補繳保險費。（施行細則第3９條)

  25. 案例說明(出國停保) 已辦妥停保手續者，出國當月不收健保費 繼續國外 102.8.31 102.8.15申請停保 102.8.28實際出國日為停保日 事實：林先生預計於102年9月起奉服務單位派赴國外進修二年，擬申請出國停保，服務單位遂於102年8月15日填寫出國停保申請表向健保局申報；原依附林先生投保的女兒，改依附在公司任職的李太太投保。 出國前申請停保，出國當月不收保費：林先生於102年8月28日出國停保，健保局核發給其服務單位102年8月的健保費繳款單，免計收李醫師當月保費 (算入不算出)。

  26. 案例說明(返國復保後再次申請停保) 103.8.1再次停保的生效日 103.5.15再次出國 返國復保屆滿3個月始得停保 102.8.28停保 103.5.1返國 103.5-7月要繳納健保費 103.5.1申請復保 背景說明：林先生於102年8月28日出國停保，103.5.1返國探望家人2週，將於103.5.15再次出國。 返國復保滿3個月後，才能再以出國為由停保：林先生回國後應向服務單位申請103.5月復保，服務單位應向其預收103.5-7月的健保費，並同時申報林先生103.8月起停保。

  27. 加重政府財務責任

  28. 政府負擔從34%增為36% 扣除其他法定收入之保險經費 • 過去累計之財務短絀，由政府分年編列預算填補（第102條） 被保險人分擔 雇主分擔 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費（第3條） 政府雇主 ≧36% 政府分擔 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 其他法定收入

  29. 加徵補充保費及擴大費基

  30. 薪資占綜合所得總額(70-75%) % 經常性薪資以外之所得並未計繳健保費，形成相同所得者保險費負擔不同之不公平現象。 資料來源：財政部統計年報(101年4月出版)表3-11

  31. 二代健保 • 施行細則第46條第1項第2款第1目: • 具有公教人員保險或軍人保險被保險人資格者，應以其俸（薪）給總額計算其投保金額。

  32. 全民健康保險法民國100年1月26日修正 第31條 第一類至第四類及第六類保險對象有下列各類所得， 應依規定之補充保險費率計收補充保險費，由扣費義務人於給 付時扣取，並於給付日之次月底前向保險人繳納。但單次給付 金額逾新臺幣一千萬元之部分及未達一定金額者，免予扣取： 一、所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎 金。 二、非所屬投保單位給付之薪資所得。但第二類被保險 人之薪資所得，不在此限。 三、執行業務收入。但依第二十 條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入，不在 此限。四、股利所得。但已列入投保金額計算保險費部分，不 在此限。 五、利息所得。 六、租金收入。 扣費義務人因故不及於規定期限內扣繳時，應先行墊繳。 第一項所稱一定金額、扣取與繳納補充保險費之方式及 其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。

  33. 全民健康保險法民國100年1月26日修正 第33條 第三十一條之補充保險費率，於本法中華民國一百年一月四日修正之條文 施行第一年，以百分之二計算；自第二年起，應依本保險保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告。 第34條 第一類第一目至第三目被保險人之投保單位，每月支付之薪資所得總額逾其受僱者當月投保金額總額時，應按其差額及前條比率計算應負擔之補充保險費，併同其依第二十七條規定應負擔之保險費，按月繳納。

  34. 二代健保 一代健保 • 一般保險費： • 同現制。 • 補充保險費： • 被保險人所屬投保單位給付全年累計超過投保金額4倍的獎金、保險對象非所屬投保單位之薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入。 • 經常性薪資為主 • 雇主：營利所得 • 專技人員：執行業務所得 • 第4至6類被保險人：平均保險費

  35. 雇主保險費計算方式 投保單位(雇主)：第1類第1目至第3目 一般保險費 投保金額 x 60% x 一般保險費率x (1+平均眷口數) 雇主分擔比率 補充保險費 (投保單位每月支付薪資所得總額－受僱員工當月投保金額總額) X 2% • 不設上限 • 按月與一般保險費合併繳納 註：一般保險費率為4.91%

  36. 雇主支付之薪資均納入費基 二代健保 一代健保 • 一般保險費： • 同現制。 • 補充保險費： • (每月支付之薪資所得總額－其受僱者當月投保金額總額)×補充保險費率(2%) • 受僱者保險費（投保金額×費率）×60%×（1+平均眷口數）

  37. 雇主之補充保費(一) 當月薪資所得總額未超過當月投保金額總額: • 某公司僱用100名員工，102年1月之投保金額總額為300萬元，當月支付相關人員之薪資總額299萬元。 • 說 明： • 當月薪資總額未超過當月投保金額總額，所以無需扣繳補充保險費。

  38. 雇主之補充保費(二) 當月薪資所得總額超過當月投保金額總額: • 某公司僱用200名員工，102年1月總投保金額420萬元，當月支付相關人員之薪資總額為500萬元，所以應於102年2月底向保險人繳納補充保險費16,000元。 • 說 明： • 補充保險費= • （5,000,000元－4,200,000元）×2%=16,000元

  39. 第1類至第4類及第6類保險對象之補充保險費 第1類至第4類及第6類保險對象二代健保保險費(第31條) 一般保險費 以第1類為例:負擔比率為30% 眷口人數最多3口 負擔比率(以第1類為例) 第1類~第3類： 投保金額 x 一般費率x 負擔比率x (1+依附眷口數) 投保薪資 x 一般保險費率x 30%x (1+依附眷口數) 第4類及第6類：定額保險費 • 一般保險費開單及繳納方式沒有改變：由健保局每月核計保險費，並按月寄發繳款單供投保單位及民眾持單繳納。 眷屬人數最多3口 補充保險費 高額奬金 執行業務收入 兼職所得 X 2% 股利所得 利息所得 租金收入 註：1. 補充保險費有免扣取之範圍規定 2. 一般保險費率為4.91% 3. 補充保險費費率第一年2%

  40. 保險對象之補充保險費 • 兼職薪資： • 非所屬投保單位給付的薪資所得 • 獎金： • 全年累計逾當月投保金額4倍之部分 1 • 執行業務收入： • 所得稅法第14條第1項第2類所稱執行業務者之業務或演技收入（不扣除必要成本費用） 租金收入： 所得稅法第14條 第1項第5類第1款 所稱之租賃收入 及第2款所稱之租 賃所得 2 6 二代健保 補充保險費 (§31) 5 3 • 股利所得： • 所得稅法第14條第1項第1類所稱公司股東所獲分配之股利總額(股利淨額＋可扣抵稅額) 4 • 利息所得： • 所得稅法第14條第1項 • 第4類所稱之利息

  41. 保險對象免徵補充保費範圍 4 5 6 7 1 2 3 • 單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分 • 第5類被保險人各類所得 • 第二類被保險人之薪資所得 • 單次給付金額未達５,000元 免扣取 • 已列入投保金額計算保險費之股利所得 • (例：雇主、自營業主) • 獎金：全年未超過投保金額4倍之部分 • 依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 • (例：自行執業之律師、會計師等)

  42. 符合下列條件，其兼職所得未達基本工資者，免予扣取補充保險費：符合下列條件，其兼職所得未達基本工資者，免予扣取補充保險費： • 兒童及少年 • 中低收入戶 • 中低收入老人 • 領取身心障礙者生活補助費或勞工保險投保薪資未達基本工資之身心障礙者 • 在國內就學且無專職工作之專科學校或大學學士班學生 • 符合健保法第100條所定之經濟困難者

  43. 保險對象補充保費之收取 就源扣繳 費　率 補充保險費 收取方式 由扣費義務人於給付時扣取，並於給付日之次月底前向保險人繳納 第一年 2％ 自第二年起，依本保險保險費率之成長率調整 被保險人及眷屬各自依其其他所得計算補充保險費 利息所得 （簡化扣繳流程） 單次給付未達新臺幣20,000元者，扣費義務人併得於次年1月31日之前，依照規定格式造冊，彙送給保險人，由保險人逕向保險對象收取。

  44. 單位如有給付民眾下列6項所得時，即為補充保險費的扣費義務人，應於給付時按補充保費率扣取補充保費，彙繳健保局。單位如有給付民眾下列6項所得時，即為補充保險費的扣費義務人，應於給付時按補充保費率扣取補充保費，彙繳健保局。

  45. 所得給付時，對持有下列證明文件者，可免扣取補充保費：所得給付時，對持有下列證明文件者，可免扣取補充保費：

  46. 補充保費-奬金(一) 獎金未超過投保金額4倍 王先生為一般上班族，投保金額31,800元，年終獎金10萬元。 說　明：102年2月15日給付獎金金額10萬元，未超過其當月投保金額31,800元之4倍，故不用扣取補充保費。

  47. 補充保費-奬金(二) 獎金超過投保金額4倍 陳先生為上班族，投保金額31,800元，年終獎金10萬元；紅利獎金5萬元。 說　明：102年2月15日給付獎金金額10萬元，未超過其當月投保金額31,800元之4倍，故不用扣取補充保費，102年6月15日領取紅利獎金5萬元，累計獎金超過投保金額4倍為22,800元，應扣取補充保險費456元。

  48. 補充保費-兼職薪資(一) • 林教授於台灣大學任教，獲邀至某公司演講，演講結束後，公司給付演講酬勞(所得稅扣繳憑單格式代號50) 20,000元，如何計算補充保險費。 • 說　明： • 林教授係以第1類被保險人在台灣大學加保，其於非投保單位取得的薪資所得，即應扣取補充保險費400元 • 計 算： • 補充保險費=20,000元×2%=400元

More Related