Mecanograme

1. Mecanograme

2. MECANOCARDIOGRAMELE • Sînt inregistrări neinvazive ale manifestărilor externe determinate de activitatea mecanică a inimii. Valoarea măsuratorilor crește prin utilizarea de trasee poligrafice, adică înregistrarea simultană a mai multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referință. • CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este înregistrarea variațiilor de volum ale arterei carotide în timpul ejecției VS. Tehnica de înregistrare este prin pletismografie fotoelectrică sau prin plasarea de traductori mecanici în dreptul a. carotide, la nivelul marginii interne a SCM. Analiza morfologică a C. distinge 2 faze: faza sistolică, și cea diastolică.Faza sistolică începe cu punctul e (E), ce corespunde deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejecției VS, care survine la 0,06-0,09 sec după debutul Z1. Cuprinde unda anacrotă, sau de percuție, cu o ascensiune rapidă pîna la un vîrf notat P. Punctul P este atins în 0,10-0,12 sec, interval ce reprezintă timpul de ascensiune; urmează o undă in platou, sau usor descendentă, terminată printr-o rotunjire notată C și o undă rapid descendentă, întreruptă de o incizură notată cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datorează închiderii valvelor sigmoide aortice și survine la 0,02-0,03 sec după componenta A a Z2.

3. Porțiunea descendentă a undei, începînd de la punctul P pâna la incizura dicrotă I este unda catacrotă. Uneori, această undă poate avea un al doilea vîrf,datorită rezistențeivasculare, așa cum se intîmplă la vîrstnici. • Faza diastolică cuprinde unda dicrotă, de reascensiune, datorată ciocnirii sîngelui de valvele sigmoide închise, sîngele avînd tendința de reflux spre VS în acest moment. Analiza cronologică a pulsului carotidian permite calcularea următoarelor intervale: timpul de semiascensiune reprezintă timpul necesar undei anacrote pentru a ajunge la jumătate din amplitudinea maximă. Durata normală este de 0,04-0,06 secunde. Acest timp se coreleaza bine cu gradientul de presiune transaortic creat de ejecția VS, de aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilității VS sau a severității stenozelor aortice. Morfologia C depinde de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic și de rezistența circulatorie sistemică.

7. Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de semiascensiune. Timpii sistolici pot fi calculati din inregistrarea C simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este fonocardiograma. • Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, de la componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2. • Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj: (PM)=Q-Mi, se masoara de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e, perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la componenta M a Z1 pina la punctul e, sau scazind din sistola mecanica Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI. • Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul undei Q pina la componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers proportionale cu frecventa cardiaca, motiv pt. care calcularea lor se face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala fiind de 0,35±4. Un raport normal sau redus este asociat cu o FE normala sau crescuta si invers.

8. JUGULOGRAMA • JUGULOGRAMA este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular, fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune determinate de ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe utilizarea de captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza morfologica distinge urmatoarele unde: • -“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale; apare la 0,07-0,12 sec dupa debutul undei P; • -“c” corespunde debutuluisistolei VD si inchiderii tricuspidei; • -depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii singelui din venele jugulare in AD, care se umple; • -unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere a presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii tricuspidei (virful undei v) si inceputul golirii AD in VD in portiunea sa descendenta; • -depresiunea y se datoreaza umplerii rapide a VD, si “suctiunii” singelui din atriu de catre VD; • -unda h marcheaza sfirsitul umplerii lente (diastazis) al VD.

10. O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v si x>y. Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x este stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian (stenoza tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD (hipertensiune pulmonara, stenoza pulmonara) sau in diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din atrii, prin urmare AD nu se goleste bine in VD in timpul sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x, datorata golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in insuficienta tricuspida (IT) si DSA; depresiunea y are panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta VD si panta lenta in stenoza tricuspidiana.

13. APEXOCARDIOGRAMA • APEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMAVS) este inregistrarea grafica a vibratiilor produse de miscarile virfului inimii in timpul CC, corespunzind activitatii mecanice a VS. Aceste vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabile de unele componente ale zgomotelor cardiace. A este echivalentul unei fonocardiograme inregistrate in banda frecventelor foarte joase. Tehnica de inregistrare consta in asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, loc unde se palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite identificarea unor momente ale CC. Analiza cronologica permite masurarea unor intervale de timpi sistolici, cu valoare diagnostica egala cu cele obtinute pe alte mecanograme si mai ales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma ce permite determinarea cu acuratete a acestora.

14. Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu Z4 si incepe la 0,08-0,12 sec de la debutul undei P; Amplitudinea ei creste in stenoza mitrala si cind creste presiunea telediastolica a VS: stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA. • Incizura C se datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS; intervalul CE reprezinta CIV a VS; Unda E este virful sistolic, ce coincide cu deschiderea valvei aortice; unda H (humerus) coincide cu inchiderea valvei aortice; perioada E-H este PEVS; unda O este virful diastolic,ce coincide cu deschiderea mitralei; intervalul H-O este perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F reprezinta umplerea rapida ventriculara, iar punctul F marcheaza sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada de umplere ventriculara totala (rapida, lenta –diastazis- si sistola atriala). Unda F este ampla in supraincarcarea diastolica a VS (insuficienta mitrala, insuficienta aortica) si redusa ca amplitudine in stenoza mitrala. Unda F coincide cu Z3.

16. FONOCARDIOGRAMA • FONOCARDIOGRAMA esteinregistrareagrafica a vibratiilormecanice care iaunastere in timpulcicluluicardiac.Luisadaa demonstrat in 1957 ca toatevibratiileprecordiale, (evidentiateinca din sec XIX, prinpalparesiauscultatiedar considerate ca fiindfenomenediferite), au originecomuna, sianumevibratiileperetilorcordului, ale marilor vase si ale coloanei de singe ca efect al actiuniifortelordezvoltate in timpulfazelor CC. Energiaacestorstructuriformeaza un adevaratcomplex cardio-vasculo-hemic, care se transfera in timpulactivitatiimecanice a inimii de la una la cealalta: astfel, energiacontractila a ventriculilorestetransferata sub forma de energiecineticasingelui, siapoicedata sub forma de energieelasticaperetilorarteriali. O parte din aceastaenergie se pierde sub forma de caldurasau se transmite sub forma de vibratiimecanicestructurilorinconjuratoare. Acestevibratii se pot inregistragrafic cu ajutorulunormicrofoaneplasate in regiuneaprecordialasau pot fiascultateatuncicindindeplinescconditiilepentru a determina o senzatieauditiva. Pentru a puteafiperceputa ca sunet, o vibratietrebuiesaaibefrecventacuprinsaintre 16-20000 Hz si o intensitatemai mare decitpragul minim audibil.

20. Urecheaumanapercepecelmaibinevibratiilesonore cu frecventacuprinsaintre 200-5000Hz, corespunzatoaredomeniuluivociivorbite. Asa se explica de cenumai o parte dintrevibratiileprodusedeactivitateainimii pot fiauzite. Tehnica de inregistrarefolosesteamplasarea de microfoane in focareleclasice de auscultatie a cordului. Acesteasintprevazute cu filtre care selecteazacomponentelesonore cu frecventecuprinseintreanumitelimite (benzisau game de frecventa), cuprinse in mod uzualintre 25-200Hz. Frecventelemaijoasecorespundvibratiilor generate de miocard, care pot fi palpate sauinregistrate in regiuneaundevirfulinimii vine in contact cu pereteletoracic, sub forma apexocardiogramei. • Analizamorfologica a F studiazalocalizareazgomotului in cadrul CC, durata, intensitateasifrecventaacestuia. F permiteinregistrarea a 4 zgomotecardiace, dintre care numai 2 pot fiascultate. • Z1 are o frecventa de 30-40Hz si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza la 0,02-0,04 sec dupaunda Q; se ascultacelmaibine in sp 3-4 parasternal sting. El are treisegmente: initial, un segment de frecventainalta, datoratinhiderii M si T sicontractieiventriculare in perioada de CIcindstructurileventricularesintpuse sub tensiunesi se intindcordajeletendinoase; segmentulmijlociu,datorataccelerariisingelui la debutulejectieirapidesiunul final, datoratvibratiilorinfundibulului VS si a singelui la trecerea de la ejectiarapida la cealenta.

22. Segmentulterminal al Z1 se datoreazasivibratiilormici ale peretilorarterelormari (componentavasculara). Z1 estemaiamplu la copiisiadolescenti, cu peretetoracicmaisubtire, in sd.hiperkinetic, (tahicardie), in stenozamitrala, in stenozatricuspida; estescazut in amplitudine la obezi, emfizematosi, revarsatpleuropericardic, IMA. Este dedublat in BRD. Scade in intensitate in bradicardiesi BAV de gr.I. • Z2 are o frecventa de 50-70Hz si o durata de 0,08-0,10sec, avind o tonalitatemaiinalta. Debuteaza la sfirsitulundei T. Se ascultacelmaibine in sp.2 parasternal. In genezavibratiilorcealcatuiesc Z2 intra vibratia de relaxare a ventriculilor, in timpulrelaxarii active, inchidereavalvelorsemilunareaorticasipulmonara, precumsivibratiilecoloanei de singe ce are tendinta la reculspreventriculi. Datoritaasincronismuluiinchideriivalveloraorticasipulmonara, exista un decalaj al celordouacomponentevariabil in timpulrespiratiei: in inspir, componentele se percepdedublat, fiind separate de un interval de peste 0,04 sec, datoritamodificariiumpleriiventriculare in timpulinspirului. Ventricululdrept se umplemaibine in inspir, datoritaaspiratieitoracicecrescute, datoratavidului pleural, in timpce VS se umplemaiputin, datoritausoareiscaderi a intoarceriisingelui in AS prin vv. pulmonare.

24. Astfel componenta A a Z2 apare mai devreme, iar componenta P - mai tirziu, ceea ce constituie dedublarea fiziologica a Z2. In expir, fenomenele se petrec invers si dedublarea dispare. In conditiile in care se alungeste ejectia VD, dedublarea este si mai evidenta : BRD, stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS: insuficienta mitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste ejectia VS, iar componenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS, stenoza aortica, IMA. In aceste situatii, in inspir, prelungirea fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P, intirziind, sa se apropie de componenta A, si sa se indeparteze in expir. • In cazul unui DSA, in care se egalizeaza debitele VS si VD in timpul expirului si inspirului, apare o dedublare larga, fixa. • Z3 apare ca un grup de vibratii de frecventa joasa, cu durata de 0,04sec, care survine in diastola, la 0,10-0,12 sec dupa Z2. El corespunde umplerii rapide ventriculare si se datoreaza vibratiilor peretilor ventriculari si ale coloanei de singe care apar la trecerea de la relaxarea activa ventriculara la distensia ventriculara. Atunci cind este perceput la auscultatie, Z3 are semnificatie patologica, el semnalind scaderea compliantei ventriculare. Ritmul se numeste galop in trei timpi, si anume galop protodiastolic.

25. Z4 apare ca un grup de vibratii cu frecventa joasa si amplitudine redusa, care precede Z1, datorindu-se sistolei atriale care imprima o accelerare coloanei de singe spre ventricul, la sfirsitul diastolei. Cind este perceput la auscultatie, el da un ritm in trei timpi patologic, de galop presistolic, semnalind scaderea compliantei ventriculare si cresterea amplitudinii contractiei atriale. Cind ambele zgomote 3 si 4 se percep la auscultatie, este un galop in 4 timpi, numit galop de sumatie. • Zgomotele patologice se impart dupa durata in clicuri si clacmente - zgomote de scurta durata, si sufluri - zgomote de lunga durata.

28. CLICURILE si SUFLURILE • Clicurile sau clacmentele sint zgomote cardiace suplimentare ce apar ca vibratii de frecventa mijlocie sau inalta. Ele pot fi valvulare sau vasculare: clic de ejectie aortic sau pulmonar, clacment protodiatolic de deschidere a mitralei. • Suflurile cardiace sint vibratii de frecventa variabila si durata de peste 0,15sec. Se produc datorita circulatiei turbulente, la traversarea unor orificii valvulare cu diametru redus, sau la cresterea vitezei de circulatie a singelui. • Suflurile sistolice de ejectie sint intilnite in stenoza aortica si pulmonara si sint sufluri anterograde, iar cele de regurgitare sint retrograde si apar in insuficienta mitrala si tricuspida. • Suflurile diastolice anterograde sint intilnite in stenoza mitrala si tricuspida, iar cele de regurgitare, retrograde, in insuficienta aortica si pulmonara. • Fiecare suflu este caracterizat pe fonocardiograma prin durata, intensitate, forma, directie de propagare.

31. Performanța cardiacă Dr. Ioana Ștefănescu

32. PERFORMANȚA CARDIACĂ • Performanta cardiaca este un termen generic care arata in ce masura cei 2 ventriculi isi realizeaza functia de pompa.Nu exista un parametru unic masurabil care sa cuantifice PC. Ea se estimeaza pe baza mai multor indici care caracterizeaza functia sistolica si functia diastolica ventriculara. • Functia sistolica a ventriculului exprima capacitatea ventriculului de a se goli. Este determinata de presarcina (intinderea initiala a fibrelor miocardice, sau volumul telediastolic ventricular), postsarcina (rezistenta ce se opune ejectiei singelui din ventricul, reprezentata uzual de presiunea arteriala din arterele mari –aorta si pulmonara) si de contractilitate.

34. Contractilitatea • Contractilitatea reprezinta capacitatea intrinseca a ventriculului de a se scurta, indiferent de modificarile pre- si postsarcinii. Pe bucla volum presiune, contractilitatea se exprima prin panta relatiei presiune-volum sistolic. Cresterea contractilitatii deplaseaza la stinga aceasta relatie, iar scaderea contractilitatii o deplaseaza la dreapta. • Indici clinici ai contractilitatii • Pentru presarcina si postsarcina exista parametri masurabili care le cuantifica. Este greu de gasit parametri care sa cuantifice contractilitatea, independent de valorile presarcinii si postsarcinii. Exista indici pentru contractilitatea din timpul perioadei contractiei izovolumetrice ventriculare si indici pentru contractilitatea din timpul fazei de ejectie.

35. Pentrucontractiaizovolumetricaventriculara, celmaifolositindiceesteviteza maxima decrestere a presiuniiventriculare. Reprezintavariatia de presiuneintraventriculara in intervalul de timpdP/dt. Pentruintervalefoartemici, se obtinevitezainstantanee. Viteza maxima instantanee de crestere a presiunii (dP/dtmax) esteatinsa in mod normal la sfirsitulcontractieiizovolumetriceventriculare, imediatinainte de deschidereavalvelorsigmoide. • Pentrufaza de ejectie, celmai important indiceestefractia de ejectie, calculata ca VTD-VTS/VTD. • Ea estedeterminata de contractilitate, de presarcinasi de postsarcina, fiind un indicator global al functieisistoliceventriculare, nu numai al contractilitatii. • Viteza de scurtare a muschiuluieste un alt parametru de evaluare a ejectieiventriculare, care depinde de postsarcinasi de lungimeainitiala a fibreimusculare (presarcina). Vitezamaximala de scurtare (Vmax) esteatinsa (teoretic) la o postsarcinaegala cu 0.Ea creste sub actiuneaagentilorinotroppozitivi, darestemaiputininfluentata de lungimeainitiala a muschiului.

37. Pentru miocard, la o presarcina data, viteza de scurtare creste invers proportional cu marimea postsarcinii iar pentru o postsarcina data, viteza de scurtare creste direct proportional cu marimea presarcinii (lungimea sarcomerului). • Comparativ cu muschiul striat, in miocard tensiunea dezvoltata creste la lungimi mai mari de 1,8 µm ale sarcomerului, datorita cresterii la aceste lungimi a afinitatii TnC pentru Ca, datorita efectului intinderii titinei asupra aranjamentului moleculelor de miozina din filamentele groase si datorita activarii canalelor mecanosensibile de Ca urmata de patrunderea unui numar mai mare de ioni de Ca in citosol din LEC si amplificarea mecanismului “Ca cheama Ca”. La peste 2,4µm, tensiunea dezvoltata scade brusc, titina crescind stiffnesul miocardic si impiedicind dezvoltarea unei tensiuni crescute la lungimi mai mari ale sarcomerului.

44. Funcția diastolică a ventriculului • Este estimata prin masurarea timpului de relaxare izovolumetrica, de la inchiderea valvelor sigmoide pina la deschiderea valvelor atrio-ventriculare (echocardiografic sau mecanografic- apexocardiograma) si prin evaluarea umplerii ventriculare, pe baza relatiei volum-presiune diastolica in timpul umplerii ventriculare, pe diagrama de lucru a VS. Panta acestei curbe (dP/dV) reprezinta rigiditatea ventriculara, (stiffness ventricular) iar inversulacesteia (dV/dP) este complianta ventriculara. Uzual, rigiditatea ventriculara se determina pe parcursul diastazei.

45. Debitul cardiac • Debitul cardiac este cantitatea de singe impinsa de fiecare ventricul in circulatie intr-un minut. Volumul sistolic este diferenta dintre VTD si VTS. Produsul dintre volumul sistolic si frecventa cardiaca este debitul cardiac. El este determinat de functia sistolica si de cea diastolica a inimii, fiind un indice global al performantei cardiace. Cei doi ventriculi functioneaza ca un sistem de pompe aranjate in serie, asadar debitul cardiac al acestora trebuie mentinut riguros egal pe termen lung. Valorile de repaos pentru fiecare ventricul sint de 5-6L/min. • Mai corecta este utilizarea indicelui cardiac, care exprima raportarea DC la suprafata corporala: 3,2+/- 0,5L/min/m2 suprafata corporala. • Determinarea DC se face prin metoda Fick, invaziva, care studiaza oxigenul adaugat singelui care traverseaza circulatia pulmonara. Se recolteaza singe prin cateterism cardiac de la nivelul arterei pulmonare si din teritoriul arterial al circulatiei sistemice.

49. O alta metoda este cea a dilutiei unui indicator injectat intr-un anumit sector al circulatiei si recoltare distal de locul injectarii. Se obtine curba variatiei concentratiei substantei respective in functie de timp. • Performanta cardiaca este si raportul dintre debitul actual al inimii si debitul necesar acoperirii nevoilor tisulare: PC = DA/D necesar. • Determinantii PC sint: presarcina, postsarcina, starea inotropa, frecventa cardiaca, lusitropismul si functia dromotropa. Modul in care acesti factori influenteaza PC reiese din studiul mecanismelor de reglare intrinseca a activitatii cardiace.

50. Reglarea intrinsecă a activității cardiace • Cuprinde mecanismele ce actioneaza si asupra inimii scoase din organism, permitindu-i sa isi adapteze in anumite limite debitul cardiac conditiilor ce ii sint impuse. In practica clinica, inima functioneaza in conditii asemanatoare in cazul transplantului cardiac, al denervarii farmacologice dupa administrare de atropina (blocant colinergic muscarinic) si propranolol (blocant betaadrenergic), si partial,in cazul insuficientei cardiace cronice,cind se produce depletia severa a depozitelor de noradrenalina la nivelul terminatiilor nervoase simpatice. • Dupa modul in care lungimea fibrei miocardice este implicata in aceste mecanisme, se discuta despre o autoreglare heterometrica si una homeometrica. • Autoreglarea heterometrica.Legea inimii Franck-Starling. Presarcina (preincarcarea) reprezinta volumul de singe care umple ventriculul la sfirsitul diastolei, adica VTD ventricular. Lungimea fibrelor miocardice variaza in functie de acest volum. Se poate spune ca ventriculul “este informat” la sfirsitul fiecarei diastole asupra sarcinii volumice pentru sistola ce urmeaza.