Στήριξη του μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό

1. 13/10/2012 Βασίλειος Γ. Παπαβασιλείου Επιμελητής Α’, Αγγειοχειρουργός Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού τμήματος Σισμανόγλειου Νοσοκομείου Στήριξη του μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό

2. Το ενδαγγειακό θαύμα και η αδυναμία Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον πρώτο μήνα αλλά αποτέλεσμα διαρκείας Ενδοαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα επεμβατική, αλλά το ανεύρυσμα παραμένει και αυξάνονται δια βίου η θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος και η ταλαιπωρία Γιατί ?

3. Συρραφή εναντίον καθήλωσης: επιπλοκές επανεπέμβαση Πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνο Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετία Επιπλοκές της ενδοαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετία Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία

4. Μετατόπιση του ενδομοσχεύματος Σχεδίαση του μοσχεύματος Μέθοδος καθήλωσης Απώλεια στήριξης λόγω ανευρυσματικής διάτασης του αυχένα Υπερβολικό oversizing (>20%)

5. Στόχος: αποτελεσματικός μακράς διαρκείας αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα

6. Απαραίτητα για ένα ενδομόσχευμα στοιχεία για την επίτευξη του στόχου Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Καθηλωτικοί μηχανισμοί Επιμήκης ισχύς Ακτινική δύναμη Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις Αντοχή υλικών

7. Χαρακτηριστικά των κυρίων ενδομοσχευμάτων που κυκλοφορούν Desai M, et al, Ann Biomed Eng 2010

8. Κεντρικός αυχένας - Επούλωση Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή καθήλωση του κεντρικού αυχένα Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε πειραματικά ανευρύσματα Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους μηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούς

9. Ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων Stentgraft 2 μήνες Απουσία ενσωμάτωσης στον κεντρικό αυχένα σους 6 μήνες McArthur C JVS 2001

10. Ενδομόσχευμα εμποτισμένο με ινοβλαστικό παράγοντα ανάπτυξης (bFGF)

11. Αγγειακή βιομηχανική Η μελέτη της αιματικής ροής και των αποτελεσμάτων της τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα μοσχεύματα Αιμοδυναμική και στερεά μηχανική

12. Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την αιματική ροή • Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική μηχανική του αορτικού τοιχώματος • Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής βιομηχανικής

13. Η ρήξη δεν έχει απόλυτη σχέση με την διάμετρο αλλά και με την μορφολογία του ανευρύσματος

14. F(t) = 2 a0 + Σ an cos(nϖt)+ bn sin(nϖt) • Units. N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2). • Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa. • Depends on definition. Failure strength of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa.

15. Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ενδομόσχευμα από την αρτηριακή πίεση και την αρτηριακή ροή

16. Κεφαλουραίες και πλάγιες δυνάμειςComputational Fluid Dynamics (CFD) 5-6Ν η δύναμη που απαιτείται για την κεντρική μετατόπιση ένος ενδομοσχεύματος χωρίς άγκιστρα

17. Μεγάλη σημασία στην κεντρική καθήλωση Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με ισχυρά άγκιστρα και αγκάθια

18. Μετατόπιση του κεντρικού αυχένα FIGUEROA CA, JEVT 2009

19. Αιμοδυναμική ↓ διάταση ΚΑ Αποφυγή σχηματισμού θρόμβου Άσκηση Αυξημένες ταχύτητες Μειωμένο shear stress Μέτρια στροβιλώδης ροή

20. ηρεμίαάσκηση Pedersen EM , et al. J Biomech 1992

21. Πρόσφατα εδείχθη ότι η περιφερική καθήλωση είναι πιο σημαντική για την σταθερότητα του μοσχεύματος

22. Ηλικία, διάμετρος κεντρικού αυχένα και μέγιστη αξονική δύναμη Morris L, J Biomech 2004

23. Η καμπύλη αλλάζει κατά πολύ τις δυνάμεις που ασκούνται στο μόσχευμα

24. Η καμπυλότητα του ενδομοσχεύματος καθώς και η γωνίωση του κεντρικού αυχένα και των λαγονίων αυξάνουν την συνολική δύναμη που ασκείται στο μόσχευμα

25. Συνολική δύναμη που ασκείται σε όλο το μόσχευμα και ειδικά στον διχασμό Howell JEVT 2007

26. HOWELL BA, JEVT 2007

27. REVIEW Endograft Accommodation on the Aortic Bifurcation: An Overview of Anatomical Fixation and Implications for Long-term Stent-Graft Stability Efthimios D. Avgerinos, MD, PhD, MSc; Ilias Dalainas, MD, PhD; John Kakisis, MD, PhD, FEBVS; Konstantinos Moulakakis, MD, PhD, MSc; Triantafillos Giannakopoulos, MD, PhD; and Christos D. Liapis, MD, FRCS Department of Vascular Surgery, Attikon University Hospital, Medical School of Athens, Greece. In the light of the results of randomized trials, it seems that despite the favorable short and midterm outcomes of standard endografts, concern over endograft migration has escalated, as this event will be responsible for almost all late complications in endovascular aneurysm repair (EVAR). Migration forces, both caudal and sideways, depend heavily on blood pressure, inlet diameter, and angulation of the stent-graft, while the bifurcation generates more force than any other segment of the stent-graft. It thus seems that the position of the endograft’s flow divider influences force distribution and migration risk. Additionally, due to concomitant ongoing aortic degeneration, postoperative dilatation of the infrarenal aortic neck poses a threat to EVAR patients as soon as the diameter of the infrarenal neck reaches the dimensions of the proximal graft. This review evaluates the significance of endograft accommodation on the aortic bifurcation and cumulative experience of the only endografts utilizing this feature: the Zenith Composite and the Powerlink. J Endovasc Ther. 2011;18(4):462–470

28. Ανατομικές προκλήσεις Reverse Tapered Neck Angled Neck (≤ to 60o) Thrombus Laden Neck Iliac Aneurysm Narrow Distal Aorta Bilobe Aneurysm Saccular Aneurysm Limited Contralateral Access

29. Σύκριση των συσκευών εισαγωγής του Powerlink με τα άλλα ενδομοσχεύματα

30. Ιδιαιτερότητα τρόπου εισαγωγής Καθετήρας διπλού αυλού Κανονικού μήκους σκέλος πάνω στο κυρίως σώμα που συνδέεται με σύρμα που βγαίνει από το αντίπλευρο σκέλος

31. ENDOLOGIXPOWERLINK Διάμετρος κυρίως σώματος 22-28mm Διάμετρος κεντρικής προέκτασης 25-34mm Διάμετρος περιφερικής προέκτασης 16-20mm και 13-25mm

33. Τροποποιημένη τοποθέτηση Zenith Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, περιφερικό σώμα διχαλωτό Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση του αντίπλευρου σκέλους Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος με τα 2/3 του εντός του σκέλους Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του αεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμό Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και περιφερικών επεκτάσεων

35. Powerlink+cuff+palmaz

36. Powerlink : σοβαρές επιπλοκές στην 6ετία

37. Powerlink : Ενδοδιαφυγές Wang, Carpenter. JVS 2008

38. Powerlink : Μείωση της διαμέτρου και του όγκου του σάκου Wang, Carpenter. JVS 2008

39. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του μοσχεύματος Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ Λίγο πιο πολύπλοκο στην τοποθέτηση