第二十二章抗心律失常药 Antiarrythmic Drugs

第二十二章抗心律失常药Antiarrythmic Drugs 制作：肖逸

目的要求： 了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。

一．概述：心律失常：节律、频率异常；缓慢型、快速型；药物基本作用：影响离子通道、阻断心肌细胞膜受体，改变其自律性、传导性。

（一）心脏电生理基础：1．心肌细胞膜电位：静息膜电位；动作电位时程（APD）；快反应细胞、慢反应细胞的动作电位；2．慢反应和快反应电活动：慢反应细胞：快反应细胞：（一）心脏电生理基础：1．心肌细胞膜电位：静息膜电位；动作电位时程（APD）；快反应细胞、慢反应细胞的动作电位；2．慢反应和快反应电活动：慢反应细胞：快反应细胞：

3．膜反应性和传导速度的关系：膜反应性(Vmax) 可决定传导速度。4．有效不应期（ERP）：与心律失常有关。5．药物、静息膜电位对动作电位的影响：静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑钠通道或延长APD都能延长ERP。

（二）心律失常的电生理机制：冲动形成或传导异常，或两者兼有。1．冲动形成异常：（1）自律性增高：窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均易致冲动形成异常。（二）心律失常的电生理机制：冲动形成或传导异常，或两者兼有。1．冲动形成异常：（1）自律性增高：窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均易致冲动形成异常。

（2）后除极与触发：早后除极：尚未完全复极时的去极，主要由于Ca2+内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动→触发，致心律失常。迟后除极出现在完全复极后的舒张早期；可能是Ca2+超负荷引起短暂Na+内流所致。（2）后除极与触发：早后除极：尚未完全复极时的去极，主要由于Ca2+内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动→触发，致心律失常。迟后除极出现在完全复极后的舒张早期；可能是Ca2+超负荷引起短暂Na+内流所致。

2．冲动传导异常：（1）单纯性传导障碍：浦氏纤维分支病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向阻滞。（2）折返激动： 冲动传导障碍可引起折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。

3. 基因缺陷：Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起离子通道功能异常而发生。4. 心律失常的离子靶点假说：离子通道功能改变或失去平衡，其病变通道即为靶点，靶点针对性药物可能是未来抗心律失常新药的开发方向。

（三）抗心律失常药作用及分类：1．基本作用：（1）降低自律性：促K+外流，增加最大舒张电位；抑制非自律细胞Na+内流或自律细胞Ca2+内流，均可降低自律性而消除心律失常。如β受体阻断剂、钙拮抗剂等。

（2）改善传导、消除折返：奎尼丁降低病变部位传导性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。（3）减少后除极与触发：如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程而防止早后除极。（2）改善传导、消除折返：奎尼丁降低病变部位传导性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。（3）减少后除极与触发：如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程而防止早后除极。

（4）改变ERP：①绝对延长ERP：奎尼丁延长APD和ERP，但显著延长ERP，减少期前收缩的发生。②相对延长ERP：利多卡因缩短APD更明显，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。③提高邻近细胞ERP的均一性，如奎尼丁。2. 抗心律失常药分类：（略）

二．常用抗心律失常药：（一）I类药：1．Ia类药：适度阻滞Na+通道，减慢传导；抑制膜K+、Ca+ +通透性，延长ERP及APD。奎尼丁 quinidine【药理作用】阻断Na+通道；阻断α和M受体。 ①降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纤维；异位起搏细胞。

②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延缓复极，使APD和ERP延长。抗胆碱：对抗迷走神经缩短心房肌不应期的作用，使心房肌不应期延长。心肌局部缺血时，该药能延长ERP并使其均一化，从而消除折返激动。

③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位振幅，减慢0相去极速度而降低膜反应性。减慢传导能使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常。抑Ca++内流尚可产生负性肌力作用。

【体内过程】血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高； 弱碱性药，酸性尿排泄增多；肝、肾功不良、老年人代谢和排泄减慢。【临床应用】广谱，治疗急、慢性室上性和室性心律失常；房扑、房颤。防止房颤电转律后复发。

【不良反应】 中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传导性，引起房室及室内阻滞，甚至停搏；严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；金鸡纳反应(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常)。恶心、腹泻；血小板减少、出血等。

※ 普鲁卡因胺procainamide【作用】 与奎尼丁相似而较弱。【应用】房性心律失常、室早、阵发性心动过速；对房颤、房扑疗效差。【不良反应】中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；红斑狼疮样症状一般发生在慢代谢型病人；粒细胞减少。

2．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K+外流而缩短APD。利多卡因Lidocaine【药理作用】 1.降低自律性：抑制潜在起搏点（如浦纤），减少异位冲动；对窦房结自律性异常亦有作用。

2.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞复极趋均一，减少折返。3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向而取消折返。

【临床应用】窄谱，仅适用于室性心律失常。 可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。为急性心梗致室性心律失常首选药，可降低发病率和死亡率。

【体内过程】 口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为血液3倍；血浆蛋白结合70%；经肝代谢。【不良反应】思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等中枢反应；剂量过大可引起血压下降、窦性停搏等； Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。

苯妥英钠 phenytoin sodium似利多卡因；室性心律失常效果优于室上性（对洋地黄中毒效佳）；频发早搏、室上性心动过速、房扑、房颤亦有效；心脏手术、急性心梗、心导管术引起的室性心律失常，疗效不如利多卡因。

美西律（ mexiletine；慢心律）与利多卡因相似。维持时间较利多卡因久；对急性心梗和洋地黄中毒的室性心律失常有效；利多卡因治疗无效时本药可有效；对室上性心律失常疗效较差。

3．Ic类药：明显阻滞钠通道；降低自律性。 普罗帕酮（propafenone；心律平）影响快Na+通道，减慢心房、心室、浦氏纤维的传导性；大剂量亦抑制慢Ca2+通道；有膜稳定作用和轻度受体阻断作用。室上性和室性心律失常有效。

氟卡尼 flecainide 对室上性及室性心律失常有效。【不良反应】恶心、呕吐、头痛等；心律失常（加快室率等）、增加折返性室速者的发作频率及心梗病人的病死率。禁用于房室传导阻滞及室内传导障碍者。

（二）Ⅱ类药- 受体阻断药： 阻断-受体、抑制Na+通道、促K+外流。减慢窦房结、房室结4相除极速度而降低自律性；降低动作电位0相上升速率而抑制传导；高浓度有膜稳定作用。

普萘洛尔 propranolol【作用与应用】 ①降低窦房结及浦氏纤维自律性。②减慢房室结传导，延长ERP。③缩短浦氏纤维APD及ERP，加速复极，提高复极均一性，消除折返激动。

用于房颤、房扑；防治阵发性室上性心动过速、窦性心动过速；预防、控制室性心律失常以及焦虑症、甲亢所致窦动过速等。阿替洛尔为长效、艾司洛尔为短效药。

（三）Ⅲ类-延长APD的药物：胺碘酮 amiodarone【药理作用】 ①抑制Ca2+内流而降低窦房结自律性。 ②减慢房室结和浦氏纤维传导性。 ③延迟复极而延长心房肌、心室肌、房室结的ERP和APD，终止折返激动。

【临床应用】房扑、房颤和室上性心动过速效果较好；室性心动过速、室性早搏亦有效。 【不良反应】干扰甲状腺功能；间质性肺炎或肺纤维化；窦房阻滞、窦性停搏、室动过速或室颤。房室传导阻滞和Q-T间期延长者禁用。

索他洛尔 阻断-受体，抑制Na+通道，促K+外流，缩短复极等作用；降低窦房结、房室结自律性；降低0相上升速率而减慢传导，延长APD。多非利特特异性钾通道阻滞剂，其延长APD作用具翻转使用依赖性。

（四）Ⅳ类药－Ca2+通道阻滞药：阻滞慢Ca2+通道而致兴奋-收缩脱耦联，引起心收缩力减弱，心率减慢。维拉帕米 verapamil【药理作用】阻滞慢Ca2+通道、钾通道： ①降低窦房结自律性，②减慢传导而终止折返；③延长窦房结、房室结的不应期。

【体内过程】 首过效应；代谢物仍有活性。【临床应用】窄谱抗心律失常。室上性和房室结性心律失常效果好、阵发性室上性心动过速首选。【不良反应】便秘、眩晕；血压降低、暂时性窦性停搏；病窦综合征、严重房室阻滞、心功不全、心源性休克病人禁用；肾功不良慎用。

（五）其它抗心律失常药：腺苷 adenosine作用于腺苷受体，激活K+通道，增加K+外流，细胞膜超级化而降低自律性；抑制Ca2+内流，抑制房室传导，延长房室结不应期。静注可终止阵发性室上性心律失常；缓解WPW（预激综合征）。

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