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IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli

IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile 2011. Proprietà Transitiva Dell’ Emodinamista. A. B. C. Spettro delle possibili manifestazioni cliniche di quadri complessi.

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IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli

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Presentation Transcript

  1. IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile 2011

  2. Proprietà Transitiva Dell’Emodinamista A B C

  3. Spettro delle possibili manifestazioni cliniche di quadri complessi Non è tanto la complessità della procedura di rivascolarizzazione a indurci o meno all’intervento, ma il vantaggio per il paziente stesso Quadro clinico complesso Malattia coronarica complessa • Anamnesi non nota • Paziente in shock • Paziente con IRC • Diatesi emorragiche • Vasculopatia periferica • TC non protetto • Vasi piccoli • Tortuosità • Calcificazioni • Graft venosi o AMIS

  4. ….decettevéritédeuxfablesferontfoi….

  5. Caso clinico 1 • Donna di 94 anni • Inviata dal medico della RSA per angor • ECG • Esegue PTCA • Anemizzazione in III giornata (Hb 8,8) • Viene trasfusa • Dimessa in nona giornata in buone condizioni

  6. Caso clinico 2 • Uomo 71 anni • Diabete mellito tipo II, IRC lieve • PTCA nel 2002 su IVA media, 2006 su CX e 2010 su IVA prossimale con DES • FE 35%. • Ricovero 10/02/2011 per afasia. Riscontro di FA non databile • I TAC: Non ischemia. Incremento di ASA a 300 mg. • II TAC: grossa lesione ischemica con screzio emorragico. Sospesa ASA. • III TAC: Invariata. Viene ripresa ASA 100 mg • Cordarone con ripristino temporaneo di RS. • IV TAC: Non più screzio emorragico. Ripresa ASA 300 mg • Avvia eparina sc e sospende ASA • Riscontro eco di stenosi aortica severa. FA persistente. • V TAC: Aree di infarcimento emorragico. Sospende eparina sc e ASA • VI TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico • Il 25/02 comparsa di STEMI e FV trattata con DC shock • Esegue POBA e aspirazione e riprende ASA 100 mg • Peggioramento della IR. Stato di shock trattato con dopamina. FA persistente • VII TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico. Mantiene ASA 100 mg • FE 28%, ipertransaminasemia transitoria per necrosi epatica acuta. • VIII e IX TAC: Modesta progressiva riduzione della componente emorragica. FA. • Stabile dal punto di vista emodinamico. Il 31/03 inviato in riabilitazione.

  7. Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con angina cronica stabile

  8. Confronto tra PTCA e BPAC nei pazienti con angina cronica stabile.

  9. Topics • Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  10. Topics • Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  11. Assistenza VS in PTCA ad alto rischio • Insufficenza VS severa (FE <20-30%) e: • Malattia multivasale complessa e/o • TC alla biforcazione non protetto • Ultimo vaso pervio (soprattutto SVG) e/o • Lesione semplice ma compromissione emodinamica (bassa PA, elevata PCW o scompenso cardiaco) • Lesioni complesse dove una chiusura anche temporanea può risultare catastrofica • Infarti estesi con instabilità emodinamica • Shock cardiogenico

  12. Sostegno VS durante PTCA complesse FE > 35% IAPB FE <35% > 20% IABP o Impella/PTVA FE < 20% Impella o PTVA PTCA semplice PTCA complessa PTCA semplice PTCA complessa Semplice o complessa Senza supporto IAPB IAPB Impella/PTVA Impella/PTVA Protect II trial : sospeso

  13. Topics • Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  14. Culprit Vessel PCI vs MultivesselStaged PCI for STEMI with MVDHemodynamicStablePts at TimeofPrimary PCI Mortalità P= 0,07 Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

  15. Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD Mortalità P = 0,21 P = 0,04 P = 0,72 Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

  16. Optimal timing for CABG post MI: NYS Data (n= 44,365) Mortalità

  17. CABG in STEMI vs NSTEMI: NYS Data

  18. Topics • Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  19. PCI (DES) vs BPAC for ULMCA Lesion • Observational data: • MAIN-COMPARE by Park • Cedars-Sinai data by Lee • Multicenter data byChieffo • Registry data by Bolognese • RandomizedTrials • LE-MANS Trial • SYNTAX Trial (LM subset)

  20. MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 0-22

  21. MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 23 a 32

  22. MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Rischio elevato (terzile > 32)

  23. Appropriatezza

  24. In pazienti con malattia del TC • La rivascolarizzazione con PCI ha la stessa efficacia e sicurezza della rivascolarizzazione con BPAC • La PCI rappresenta quindi una valida alternativa in pazienti con SYNTAX Score basso (≤ 22) o intermedio (23 -32)

  25. EXCEL Trial (EvaluationofXience Prime vs CABG for LM Disease) LM disease (±1,2,3 VD) and a SYNTAX score of ≤ 32 2500 pazienti randomizzati Xience Prime Stent (ABBOTT Vascular) BPAC End-point primario composito: morte, IM o stroke dopo un follow-up medio di 3 anni Il principale end-point secondario – composito: Morte,IM, stroke o non prevista e ripetuta rivascolarizzazione. Tutti i paziernti saranno seguiti per 5 anni

  26. Topics • Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  27. AVIO: Primary and secondary end points MLD=minimal lumen diameter TLR=target lesion revascularization TVR=target vessel revascularization Colombo A.TCT 2010; September 21-25, 2010; Washington, DC

  28. MAIN-COMPARE Registry: Impact of IVUS guidance on Long-termMortality in Stentingfor ULMCA StenosisEventsRates at 18 months

  29. Topics • Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  30. Si può diventare vecchi … grazie alle proprie coronarie ma si può anche diventare vecchi… nonostante le proprie coronarie CS

  31. Topics • Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE • Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale • Valutazione della placca con IVUS • TC non protetto • Età dei pazienti • Qualifica degli emodinamisti

  32. A chi ci affidiamo ?

  33. Conclusioni • Ottima tecnica e strategia sono essenziali e consentono di evitare complicanze nelle PTCA complesse • Contropulsatore o Impella sono indispensabili nelle PTCA complesse • Una preparazione “adeguata” e possibilmente certificata è necessaria per PTCA complesse

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