前方髂股入路在微创人工全髋关节置换术中的应用

1. 前方髂股入路在微创人工全髋关节置换术中的应用前方髂股入路在微创人工全髋关节置换术中的应用 河南省洛阳正骨医院 刘又文

2. 人工全髋关节置换术（Total Hip Replacement） • 发展至今五十年 • 治疗严重髋关节病变可靠而有效的方法

3. 研究背景 • 传统THR创伤大、术后恢复时间长、并发症发生率高 手术部位完全、充分的暴露 手术切口大(18-25cm) 创伤大，软组织剥离多 术后疼痛较重 康复较慢 住院时间较长 费用昂贵

4. 研究背景 • 现代微创髋关节置换（MIS-THR)理念逐渐渗入骨科 • 假体设计的改进，关节承重面改良，关节使用寿命延长 • 手术技术的不断提高和成熟 • 张先龙，曾炳芳.微创人工髋、膝关节置换术[M].上海:上海科学技术出版社，2007:8-24 • Lovell TP.Single-incision direct anther approach for total hip arthroplasty using a standard operating table[J].J Arthroplasty,2008,7:64-68.

5. MIS-THR的特点 • 减少术中失血和肌肉破坏 • 术后髋关节更稳定，关节功能恢复得更好 • 缩短住院时间，更快地康复，减少所需要的物理治疗 • 更小的手术瘢痕，美观，易于患者接受 • 缩短住院时间，恢复快，减少所需要的物理治疗 • Forestier J, Involvement of Peripheral joints, p. Springfield, IL, 1951 Wordsworth BP, Br J Rheumatol 25:175, 2008 • Anderw R. Burgess,Brian J. Eastridge,Jeremy W.R. Young,etal.Pelvic ring disruptions:effective clasification system and protocols.J Trauma,2010;30(7):848-856.

6. Berry和Sculco利用微创切口完成全髋置换，通过改进手术器械以及手术入路达到减少手术创伤的目的Berry和Sculco利用微创切口完成全髋置换，通过改进手术器械以及手术入路达到减少手术创伤的目的 • 必要的术野显露 • 减少对稳定的影响 • 处于发展阶段，学习曲线陡峭 • 手术适应证及假体选择局限 • 髋部严重畸形不适于微创全髋置换术，例如 DDH • 假体选择

7. 微创MIS-THR入路及不足 损伤股外侧皮神经与旋股外侧血管，股骨侧的显露和操作困难。 切断臀中、小肌部分止点，且伴有损伤臀上神经可能，术后跛行。 损伤外旋肌群，增加髋关节脱位的可能，偶见坐骨神经损伤可能。 假体安装需纵行劈开臀肌，透视下操作，对术者要求高。 前侧入路 外侧入路 后外侧入路 双切口入路

8. 经我们改良微创全髋关节置换入路 前方髂股入路 传统Watson-Jones切口基础上进行改良 臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入 保留关节囊与肌腱止点 更符合微创理念

9. 研究内容 数据处理 手术技术 一般资料

10. 病例纳入标准和排除标准 纳入标准 • 体重指数（BMI)≤30的患者 • 髋关节无明显畸形，避免高脱位、关节融合、关节僵硬 • 年龄50～80岁 • 无既往髋部手术史 • 避免陈旧感染增生严重患者

11. 排除标准 • 不符合诊断标准及纳入标准者 • 已接受有关治疗的陈旧性损伤，影响疗效指标观察者 • 病理性骨折 • 合并有严重的心脑血管、肝、肾、肺和造血系统等原发性疾病以及精神病患者 • 体重指数（BMI)>30

12. 临 床 资 料 试验组 （前方髂股入路） 对照组 （后外侧入路） • 自2006年2月至2008年10月，按照病例纳入标准和排除标准，完成了102例单侧股骨颈骨折THA的随机、对照研究 51髋，男21例，女30例，平均年龄59岁，体重指数27； 头下型23例，头颈型14例，颈中型5例，基底型9例 51髋，男23例，女28例，平均年龄61岁，体重指数26； 头下型21例，头颈型17例，颈中型6例，基底型7例

13. 数 据 分 析 术前数据 术后数据 随访数据 • Harris评分 • 年龄、性别、体重指数、Harris评分 • 疗效指标：切口长度、髋臼杯外展角、前倾角、手 术时间、失血量、输血量、髋臼假体黏附率 • 安全性：术后感染、血管神经损伤、假体周围骨折

14. 对比数据 随访时间相点 • 皮肤切口长度 • 手术时间、失血量 • 并发症 • 术后关节功能 • 术后1、3、6、12个月四个时间相点

15. 手术技术 前方髂股入路微创全髋关节置换术 • 大转子前缘向髂前上棘后方切口（股骨纵轴成30°夹角），长约8cm • 手指插入臀小肌深面，探及股骨颈前上方，安置两把弯Hohmann拉钩 • “Z”形切开关节囊 • 用狗腿式曲柄置臼插件定位并安置金属髋臼 • 显露股骨近端保证操作及假体植入

16. 患者手术体位 深部切口一样小！ 定位皮肤切口

17. 暴露&切开关节囊 股骨颈截骨

18. 狗腿式曲柄置臼插件 （dogleg acetabular inserter） • 低领髋臼锉 （equatorial cut）

19. 取出股骨头 磨臼&髋臼假体植入 C臂确认

20. 股骨近端扩髓

21. 安装试模复位

22. 安装关节假体 术中锚固臀中肌

23. 关节活动良好 关闭伤口

24. 研究结果

25. 基线比较 两组年龄（岁）比较 体重指数比较 术前Harris评分比较 经t检验，P>0.05，两组术前各项指标评分差异无统计学意义，具有良好均衡性

26. 随 访 • 全部病例术后1个月均得到随访 • 试验组术后3个月有3例脱落，术后6个月有5例脱落，术后12个月有3例脱落 • 对照组术后3个月有2例脱落，术后6个月有5例脱落，术后12个月有7例脱落

27. 疗效指标比较 • 经t检验，两组切口长度有显著性差异（P﹤0.01）,试验组切口长度明显小于对照组 • 两组外展角、前倾角、髋臼假体黏附率、股骨假体三点固定率经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）,两组疗效一致

28. 两组术后1个月Harris评分经t检验，差异有显著统计学意义(P﹤0.01) ，试验组髋关节功能优于对照组 术后1个月Harris评分比较

29. 经行平均得分差检验，术后1个月髋关节功能优良率试验组优于对照组经行平均得分差检验，术后1个月髋关节功能优良率试验组优于对照组 术后1个月髋关节优良率比较（%）

30. 手术时间、失血量、输血量评分比较 • 两组手术时间经t检验，差异无统计学意义（P>0.05） • 总失血量、输血量经t检验，差异有显著统计学意义（P﹤0.01），试验组失血量、输血量均少于对照组

31. 课题获奖 • 荣获2009年度河南省中医药科技成果一等奖

32. 中华医学会骨科分会副主任委员、关节外科学组组长、四川大学华西医院 裴福兴 教授

33. 中华医学会骨科分会关节外科学组委员、上海交通大学医学院附属第九人民医院 朱振安 教授

34. 典型病例 Case 1马某，女，60岁，摔伤致左股骨颈骨折，3天后行MIS-THR 术前X线 术中假体植入

35. 术后X线 术后外观照

36. Case 2董某，男，72 岁，摔伤致左股骨颈骨折， 1周后行MIS-THR 术前X线 假体植入复位

37. 术后X线

38. Case 3王某，男，65岁，摔伤致右股骨颈骨折， 伤后4天行MIS-THR 术前X线 术中缝合

39. 术后X线

40. 随着手术技术的日趋成熟，我们将该术式应用于多种髋部疾患随着手术技术的日趋成熟，我们将该术式应用于多种髋部疾患 Case 4黑某，男，60岁，股骨头坏死10余年，行MIS-THR

41. 创 新 点 • 从阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙进入，不损伤肌肉抵止点，真正符合微创的初衷 • 运用移动皮肤窗口技术，阔筋膜表面适度潜行分离皮下组织，相对增加术区的暴露 • 采用“臀中肌锚固法”修补臀中肌止点可能的损伤，术后达到关节囊、臀中肌止点的严密修补，获得比传统缝合方法更可靠的关节稳定性。

42. 结 论 • 从肌间隙进入，注重保留关节囊与肌腱止点、减少外展肌的损伤，因此术后关节功能恢复更快 • 该术式出血量小、手术时间短、手术创伤小、术后恢复较快，效果优于传统人工全髋关节置换术 注意 • 微创全髋关节置换术是基于手术熟练的基础上进行，如经验不足，贸然施之，将导致手术时间延长，出血量增加，加重创伤，违背初衷而失败