Информационное обеспечение оказания качественной медицинской помощи. Проблемы и решения.

1. Информационное обеспечениеоказания качественной медицинской помощи.Проблемы и решения. Сергей Дмитриевич Гусев,начальник информационного отделаФедерального центра сердечно-сосудистой хирургии(г.Красноярск)

2. Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе 21) Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти*. * - вступает в силу с 1 января 2015 года

3. Основополагающие документы для проведения экспертизы качества медицинской помощи: • Протоколы ведения больных (23) • Порядки оказания медицинской помощи (60) • Стандарты медицинской помощи (более 800) «…качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.» Письмо МЗ РФ от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113

4. Подготовительный этап – организационный(независимо от наличия или отсутствия МИС) • Оценка уровня оказания медицинской помощи(в рамках утвержденной 3-х уровневой системы) • Отбор порядков, стандартов, протоколов, необходимых для работы МО • Выделение в каждом документе стандартообразующих составляющих, исполнение которых необходимо в обязательном порядке для установления диагноза и достижения желательного исхода заболевания, т.е. надлежащего качества диагностики и лечения • Оценка состояния материально-технической базы учреждения здравоохранения и выявление недостающих составляющих для оказания медицинской помощи надлежащего качества, решение проблем (аутсорсинг)

5. ЭКМП сегодня: Кто? Врачи-эксперты качества медицинской помощи: заведующий отделением, нач.мед. илизам. по экспертизе, клинический фармаколог, эксперты СМО и ТФОМС Что? Бумажные документы – медицинские картыамбулаторных или стационарных больных Когда? После оказания медицинских услуг (выбытиябольного из стационара) – выборочная ицелевая экспертиза

6. Целевая экспертиза качества медицинской помощи *Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

7. Временное положение о системе управления качеством медицинской помощив части ведомственного контроля на территории Красноярского края* 0,5 * ОДМ + 0,1 * ОД + 0,4 ОЛМ + ОК УКЛ = 2 ОДМ (оценка диагностическихмероприятий): 0 – не проводились0,25 – отдельные малоинформативные исследования0,5 – обследование проведено наполовину1,0 – обследование проведено полностью ОД (оценка диагноза): 0 – не соответствие DS клинико-диагностическим данным0,5 – отсутствие развернутого клинического DS0,75 – поставлен DS без учета сопутствующей патологии1,0 – поставлен развернутый DS по основному исопутствующим заболеваниям ОЛМ (оценка лечебныхмероприятий): 0 – практически не проводились0,25 – отдельные малоэффективные процедуры0,5 – выполнены наполовину0,75 – выполнены почти полностью, имеютсянекоторые упущения1,0 – выполнены полностью ОК (оценка качества): 0 – ожидаемые результаты практически отсутствуют0,5 – незначительные улучшения состояния здоровья0,75 – достигнуты ожидаемые результаты, однако результаты исследований отличаются от нормы1,0 – полученные результаты лечения полностью соответствуют ожидаемым * - приказ УЗ КК № 99-орг от 09.02.2001 г.

8. Протокол оценки КМП согласно «Временному положению о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроляна территории Красноярского края» (приказ УЗ КК № 99-орг от 09.02.2001 г.)

9. ИАС «Автоматизированная технология экспертизы качествамедицинской помощи». С.М.Михайлов, СПб, 2004

10. ИАС «Автоматизированная технология экспертизы качествамедицинской помощи». С.М.Михайлов, СПб, 2004

11. Карта экспертной оценки качества фармакотерапии

12. ЭКМП сегодня Ретроспективный анализкачества леченияпо бумажнойИБ УКЛ АТЭ Оценка фармакотерапии (клинический фармаколог) Способы записи мнения эксперта

13. ЭКМП с использованием МИС Ретроспективный анализкачества леченияпо электроннойИБ УКЛ АТЭ Оценка фармакотерапии (клинический фармаколог) Способавтоматизированногоконтролястандартообразующих составляющих –контроль элементовЭПМЗ,обязательных к заполнению + Способы записи мнения эксперта

14. Совместный проект ТФОМС Красноярского края,Сибирского клинического центра ФМБА Росси иФедерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Красноярск) Задачи: • Создание рабочего места врача-эксперта СМО для дистанционного проведения медико-экономическойэкспертизы • Разработка методов автоматизированного контроля стандартообразующихсоставляющих • Разработка способов информационной поддержки врачасо стороны МИС на основе стандартов и порядковоказания медицинской помощи МИС «Кордис» МИС qMS

15. Экспертиза КМП: контролируемые параметры • ФОРМАЛЬНЫЕ - соответствие фактического лечебно-диагностического процесса CМП. • Удлинение или укорочение срока лечения (более чем на 50% от установленного). • Превышение нормированного значения предоперационного к/д. • Не применение обязательных методов диагностики и лечения. • Применение диагностических методов и ЛС, отсутствующих в СМП. • Повторные операции и экстренные вмешательства, не входящие в СМП. • Повторное поступление в реанимацию. • МЕДИЦИНСКИЕ • Параметры медицинских услуг на этапах лечения • Показатели, характеризующие тяжесть состояния, риск операции,уровень здоровья и пр. (сравнительно и в динамике, скорость их изменения). • Критерии развития осложнений (гемотрансфузионных, инфекционных, побочных действия ЛС) • Соответствие достигнутого результата целевым показателям. • ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ • Время ожидания медицинской помощи • От обращения за медицинской помощью до дня госпитализации. • От направления на госпитализацию до дня госпитализации. • Длительность пребывания в приемном отделении. • Длительность выполнения клинико-лабораторных и диагностических исследований. • Длительность постановки клинического диагноза. • Длительность предоперационного периода. • Наличие обязательных этапных медицинских документов (протоколов КЭК, КИЛИ, эпикризов) • Поступление ранее госпитализированного пациента, не обоснованное СМП (технологией лечения).

16. Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» Формальные параметры • Уникальный идентификационный номер ЭПМЗ • Название ЭПМЗ • Уникальный идентификационный номер пациента • Уникальный идентификационный номер шаблона ЭПМЗ • Идентификатор типа ЭПМЗ • Дата и время создания • Место создания • Создатель – лицо, инициализировавшее создание ЭПМЗ • Соавтор (соавторы) – лицо, прямо или косвенно участвовавшеев формировании содержательной части ЭПМЗ • Автор (авторы) – лицо (лица), подписавшее ЭПМЗ и несущее ответственностьза её содержание • Дата и время подписания автором (авторами) • Дайджест (при наличии ЭЦП)

17. Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» Содержательная часть • Элементы, обеспечивающие формализованное и количественное описаниепоказателей, характеризующих состояние пациента,результаты диагностических исследований и т.п.; • Элементы, допускающие ввод произвольного текста; • Прикрепленные файлы (медицинские изображения, графическиематериалы, тексты в различных форматах и т.д.) или ссылки на них; • Данные (ссылки на элементы с данными) из других,ранее заполненных ЭПМЗ; • Данные (ссылки на данные), введенные в МИС не через интерфейсформирования ЭПМЗ (например фамилия хирурга в протоколе операции,импортированная из плана операций).

18. Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» Медико-статистическая часть • - ряд обязательных для заполнения элементов, не относящихся непосредственно к медицинским услугам, но необходимых для определения дальнейших действий медицинского персонала, работающего с данным пациентом (решение о необходимости госпитализации, выдачи листка временной нетрудоспособности, • направления на санаторно-курортное лечение и пр.) или описания исхода заболевания (случая госпитализации или «законченного случая» поликлинического обслуживания).

19. Элементы и/или наборы элементовсодержательной части ЭПМЗ(протокола МИС «КОРДИС»)соответствуют медицинским услугам.Одна ЭПМЗ может содержать элементы,относящиеся к одной или болеемедицинской услуге.

20. Элементы и/или наборы элементовсодержательной части ЭПМЗ(протокола МИС «КОРДИС»)соответствуют медицинским услугам.Одна ЭПМЗ может содержать элементы,относящиеся к одной или болеемедицинской услуге. • Проблема : • Не определена содержательнаячасть медицинских услуг(объем исследований ипоказатели результативности)

21. В соответствии с частью 4 статьи 37Закона"Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации" • стандарт медицинской помощивключает в себя усредненные показателичастоты и применения медицинских услуг,лекарственных препаратов, медицинскихизделий, имплантируемых в организмчеловека, компонентов крови, видовлечебного питания, а также иныеусредненные показатели,учитывающие особенности конкретногозаболевания (состояния). • Проблема : • Не определена содержательнаячасть медицинских услуг(объем исследований ипоказатели результативности)

22. Пример Клинический путь: очаговая пневмония Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации № 2002/92 (С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, под ред. П.А.Воробьева.)Утверждены Первым заместителем Министра здравоохранения РФ А.И.Вялковым 9 октября 2002 г.

23. Пример Клинический путь: очаговая пневмония Примечание к протоколу ведения • Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная рентгенологическая динамика. • Постстационарноелечение и реабилитация: муколитики при сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в течение 5 суток при субфебрильной температуре. • Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения (абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы). • Мониторированиев контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения); • 3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации, признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение хрипов в легких. • 8-е сутки лечения - см. критерии выписки Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации № 2002/92 (С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, под ред. П.А.Воробьева.)Утверждены Первым заместителем Министра здравоохранения РФ А.И.Вялковым 9 октября 2002 г.

24. Уровни информационной поддержки пользователей при работе с МИС • Уровень элементов ЭПМЗ– обработка (контроль значений) вводимыхпараметров «на лету», например: • Контроль и предупреждение ошибок ввода данных • Автоматический расчет показателей (индексов, значений шкал), и др. • Уровень ЭПМЗ – обработка (контроль значений) введенных параметровв момент подписания ЭПМЗ, например: • Контроль заполнения всех обязательных элементов ЭПМЗ • Информирование пользователя о назначении медицинских услуг, превышающих частоту предоставления, указанную в СМП, и др. • Уровень ЭМК – обработка (контроль значений) параметров совокупностиЭПМЗ в рамках случая обращения (госпитализации) , например: • Контроль факта выполнения или невыполнения медицинских услуг, применения ЛС и ИМН, перечисленных в СМП • Контроль «сигнальных» показателей, и др. • Уровень ЭМА (МИС) – обработка параметров ЭПМЗ одной и более ЭМК, хранящихся в одном электронном медицинском архиве (ЭМА), например: • Формирование произвольных выборок историй болезни пациентов по заданным параметрам для последующей экспертизы • Контроль длительности ожидания получения медицинской услуги • Контроль расхождения диагнозов, и др.

25. Направления информационной поддержки пользователей и контроля ЭМК • Связанные с диагнозом • Основанные на СМП • Предоставление пользователю набора (элементов) ЭПМЗ, соответствующего наборуобязательных и дополнительных медицинскихуслуг в рамках СМП • Контроль значений элементов ЭПМЗ (состава выполненных медицинских услуг) • Контроль значений целевых (этапных и итоговых) показателей состоянияздоровья пациента • Основанные на МЭС (КСГ) • Контроль длительности пребывания в стационаре • Контроль фактической стоимость лечения • Общеклинические • Информирование о необходимости заполнения этапных документов(осмотр при поступлении; предоперационный эпикриз; предоперационныйосмотр анестезиолога; протокол операции; этапный, переводной, выписнойэпикризы, и др.) • Контроль назначения несовместимых ЛС • Контроль превышения разовых, суточных и курсовых доз ЛС • Информирование и контроль исполнения назначений • Контроль исходов лечения D D D D D A B C C C A – уровень элементов ЭПМЗ, B – уровень ЭПМЗ, C – уровень ЭМК (в рамках случая оказания МП), D – уровень ЭМА

26. Основные информационные потоки МО, проводящее реабилитацию МО, проводящая лечение Направляющая МО(АПУ) Выписной эпикриз Направительныедокументы МО, оказывающая дополнитель-ные медицинские услуги Результатыисследования Счетаза оказанные медицинские услуги • Проблема : • Не определены требованияк составупередаваемых данных СМО

27. Виды заключения по результатам осмотра кардиологом поликлиники ФЦССХнаправленных, но не госпитализированных пациентов: 66,8% После обследования госпитализируется только треть направленных пациентов.

28. Пример Медицинские показания и противопоказания к проведениюкоронарографического исследования С установленной или подозреваемой ИБС, в том числе с нетипичными болями за грудиной 1. Стабильная стенокардия III-IV ФК (по классификации CCS) на фоне оптимальной консервативной терапии, для уточнения анатомической картины поражения коронарных артерий перед хирургическим или чрескожным вмешательством. 2. Наличие критериев высокого риска осложнений при проведении неинвазивного обследования независимо от выраженности клиники стенокардии (признаки выраженной ишемии миокарда - типичный приступ стенокардии и/или положительная нагрузочная проба на первых минутах исследования, выраженная ишемия миокарда при нагрузке - депрессия сегмента ST более 2 мм в 2 и более отведениях, снижение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии или радионуклиднойсцинтиграфии более, чем на 10%, снижение ад при нагрузке более чем на 10% и др.). 3. Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти или пациенты с устойчивой (более 30 секунд) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией или больные с неустойчивой (менее 30 секунд) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией. 4. Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у которых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска. 5. Пациенты с клиникой стенокардии I-II ФК и с непереносимостью консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики стенокардии на фоне проведения надлежащей медикаментозной терапии. 6. Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопасностью других лиц (например: летчики, водители, др.), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие предположить высокий риск. 7. Пациенты с впервые возникшей стенокардией после стационарного лечения и пациентов трудоспособного возраста, перенесших ОИМ. Приказ Департамента Здравоохранения города Москвы от 16 июля 2012 г. N 712

29. Формализованный машиночитаемыйпротокол направления на оказание ВМП

30. МИС или набор ЭПМЗ ? Дневник реанима-толога 2 Первичныйосмотр реанима-толога 1 Первичныйосмотр врача в отделении Первичныйосмотр реанима-толога Осмотр врача в отделении Дневник реанима-толога 3 Осмотр врача в отделении Первичныйосмотр реанима-толога Дневник реанима-тологаN Ультразву-ковоеисследо-вание Первичныйосмотр реанима-толога Ультразву-ковоеисследо-вание Ультразву-ковоеисследо-вание Ультразву-ковоеисследо-вание Ультразву-ковоеисследо-вание Ультразву-ковоеисследо-вание Ультразву-ковоеисследо-вание Рентгено-логическое исследова-ние Рентгено-логическое исследова-ние Рентгено-логическое исследова-ние Рентгено-логическое исследова-ние Рентгено-логическое исследова-ние Рентгено-логическое исследова-ние Биохими-ческие анализы крови Биохими-ческие анализы крови выписка Предопераци-онныйпериод Этапинтенсивной терапии Этап долечивания Операция Этапный эпикриз Перевод-ной эпикриз Выписной эпикриз Протокол операции госпитализация Предопе-рационный эпикриз Протокол анестезии • Проблема : • Стандарты МП не содержат критериев,характеризующих показания(противопоказания)к выполнению медицинских услуги критериев оценки достигнутого результатана промежуточных и конечном этапах Предопе-рационный осмотр анестезио-лога

31. Выводы: Оказание качественной медицинской помощи в обязательном порядкедолжна включать в себя три составляющих:организация, управление, экспертиза. Оказание качественной медицинской помощи невозможно безинформационной поддержки его участников:практических врачей, организаторов здравоохранения иврачей-экспертов. Структура имеющихся стандартов оказания медицинской помощипозволяет проводить лишь формальную оценку КМП. Разрабатываемые критерии оценки качества медицинской помощидолжны в обязательном порядке предусматривать их использованиев МИС. Система информационной поддержки оказания КМПдолжна быть встроена в МИС.

32. Выводы: • МИС должна обеспечить: • Организацию экспертной работы в соответствии с утвержденныминормативными документами ФОМС • Организацию экспертной работы в соответствии с утвержденныминормативными документами по ведомственному контролю в МО • Организацию системы «предупреждения» отклонений

34. Сергей Дмитриевич Гусев,начальник информационного отделаФедерального центра сердечно-сосудистой хирургии(г.Красноярск), sdg@krascor.ru