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颈动脉病变与脑卒中

颈动脉病变与脑卒中. 张茁 首都医科大学附属北京安贞医 神经内科. M.F: 13901211994 E-mail: zzhuo1994@sina.com. 艾滋病. 5.1. 6. 肺疾病. 暴力死亡. 9.1. 12.6. 肿瘤. 感染性疾病. 17.8. 动脉粥样硬化血栓事件（ AT ） *. 28.7. 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 动脉粥样硬化血栓事件 (AT) * 是全球导致死亡的主要原因 † 1. 死亡率 (%). * 心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病

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颈动脉病变与脑卒中

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  1. 颈动脉病变与脑卒中 张茁 首都医科大学附属北京安贞医 神经内科 M.F: 13901211994 E-mail: zzhuo1994@sina.com

  2. 艾滋病 5.1 6 肺疾病 暴力死亡 9.1 12.6 肿瘤 感染性疾病 17.8 动脉粥样硬化血栓事件（AT）* 28.7 0 5 10 15 20 25 30 动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 †世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家) The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.

  3. 东西方心脑血管疾病分布的差异 在我国，卒中发病率高于冠心病 患病例数（百万） • Report on CVD in China 2006 • Fourth National Survey on Health Servicehttp://www.moh.gov.cn/publicfiles • AHA Heart Disease and Stroke Statistics -2009 update

  4. 恶性肿瘤 % 呼吸系统、 心脏病等 其他疾病 脑血管病 % % 脑血管病、恶性肿瘤是我国 城乡居民前两位的死亡原因 2008 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因 全因死亡 Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008

  5. 动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础 25% 30% 70% 15% 20% Others 10% Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.

  6. 颈动脉狭窄患者卒中风险增加 • 颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度， 但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、 侧支情况、 动脉粥样硬化危险分层、 斑块形态及其他临床特征影响。 • 有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1991,325: 445-453 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70

  7. TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中 • TIA患者早期出现卒中的风险 • 7天内出现卒中的风险为8％ • 30天内出现卒中的风险达30％ • 90天内出现卒中的风险为10％－20％（平均为11%) • 在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。 1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA,2000,284:2901-6.

  8. 问 题 事件 ？ ＝ 狭窄

  9. 中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险 狭窄程度 斑块存在的频率 每个斑块出现并发症的危险 所有斑块的总危险 Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664

  10. 颈动脉易损斑块增加脑卒中/TIA J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 15S–22S.

  11. 颈动脉病变与脑卒中 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 颈动脉狭窄的临床评估 • 颈动脉狭窄的影像诊断 • 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）

  12. 进行性颈动脉狭窄 血流灌注不足和原位闭塞 A-A栓塞 颅内动脉闭塞 • 颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：

  13. 除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。 • 不同的斑块类型决定不同的预后。 Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol, 2006,47:C13-8.

  14. 【颈动脉粥样硬化标本】 北京宣武医院病理科卢德宏

  15. 动脉粥样硬化斑块－稳定斑块 • 病理特点： • 较厚的纤维帽， • 较小的脂质坏死核心 • 缺血事件主要机制： • 低血流动力学改变

  16. 动脉粥样硬化斑块－易损斑块 • 主要病理特点： • 薄纤维帽 • 大量巨噬细胞浸润 • 平滑肌细胞变少 • 大脂质核 • 不一定明显狭窄 • 缺血事件的主要机制 • 局部血栓形成，管腔闭塞 • 脱落栓子导致远段栓塞事件 A.薄纤维帽 B.大脂质核心

  17. 颈动脉病变的诊断和治疗 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 颈动脉狭窄的临床评估 1.颈动脉病变相关症状的准确定位 2.完整的神经功能评估 颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音 眼底检查（明确视网膜栓塞） 神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域） 3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查） • 颈动脉狭窄的影像诊断 • 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS） ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70

  18. 颈动脉病变相关症状的准确定位 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70

  19. 神经功能评估--颈部血管、眼底检查

  20. 颈动脉病变与脑卒中 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 颈动脉狭窄的临床评估 • 颈动脉狭窄的影像诊断 无创血管检查 有创血管检查 • 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）

  21. 脑供血动脉狭窄的影像诊断 • 无创：颈动脉狭窄的诊断： • DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。 • TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。 • MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达96%， 特异度达80%。 • CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。 • 有创：DSA，金标准 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70

  22. DUS 颈内动脉狭窄

  23. TCD

  24. MRA

  25. TOF T1W CE T1W CEMRA PD T2W 高场强对比增强MRI（CEMRI） R

  26. DSA CTA

  27. 颈动脉病变与脑卒中 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 颈动脉狭窄的临床评估 • 颈动脉狭窄的影像诊断 • 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）

  28. 颈动脉粥样硬化的处理原则 血流动力学事件 栓塞事件 改善梗阻状态 稳定斑块 • 血管内治疗： • CEA • CAS • 药物治疗 • Anti-thrombosis • Statins • Blood pressure control

  29. 颈动脉病变与脑卒中 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 颈动脉狭窄的临床评估 • 颈动脉狭窄的影像诊断 • 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）

  30. 药物治疗在一、二级预防中的作用 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估， 但无论是否行颈动脉再通治疗， 推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。 控制危险因素 抗血小板治疗 他汀治疗 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70

  31. 动脉粥样硬化主要危险因素 • 凝血前因子升高：纤维蛋白原， CRP，PAI-1 • 血流方式, 血管直径, 动脉壁结构 • 血管事件病史 • 高血压 • 高血脂症 • 高凝状态 • 高胱氨酸血症 • 肥胖 • 糖尿病 动脉粥样硬化性疾病 • 遗传因素 • 性别 • 年龄 • 吸烟 • 饮食 • 缺乏运动 Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

  32. 控制血管危险因素 动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病。08年欧洲指南指出，控制血管危险因素包括: • 高血压 ：定期测血压。建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ，目标值是120/80mmHg的正常水平。 • 糖尿病 ：定期测血糖。建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ；糖尿病患者的高血压要强化治疗，目标值是低于 130/80 mmHg ；如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。 • 高脂血症 ： 建议高胆固醇者要改进生活方式，服用他汀类 。 • 吸烟 ：建议劝阻吸烟 • 饮酒 ：建议劝阻大量饮酒 • 身体活动 ：建议定期身体活动 • 饮食 ：建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维 • 体重 ：建议体重指数增高者采用减肥饮食 • 维生素 ：不建议应用抗氧化维生素补充剂 • 绝经后雌激素替代疗法 ：不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防

  33. 药物治疗在一、二级预防中的作用 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估， 但无论是否行颈动脉再通治疗， 推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。 控制危险因素 抗血小板治疗 他汀治疗 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007（49）：126-70

  34. 抗血小板治疗--急性期 • 07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南 • 推荐在卒中后24～48ｈ内，口服阿司匹林（初始剂量为325 mg）治疗大多数患者（Ⅰ，A级） • 阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（Ⅲ，B级） • 不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ，A级）。 • 不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。 • 不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ，B级）。 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke。Stroke，2007;38;1655-1711

  35. 阿司匹林 + 氯吡格雷 IV 极高危 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 III 高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 CHD、代谢综合症、持续吸烟） 氯吡格雷 II 中危 阿司匹林 或 氯吡格雷 其他缺血性卒中或TIA I 低危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 抗血小板药物的分层用药--一、二级预防

  36. 抗血小板治疗--二级预防 08年AHA/ASA卒中预防指南更新 • 非心源性栓塞的缺血性卒中或 TIA 患者，为减少复发卒中或其他心血管事件的风险，建议使用抗血小板药而不是抗凝剂（Ⅰ, A 级）。 • 阿司匹林(50 mg/d－325 mg/d)单用,阿司匹林和缓释的双嘧达莫合用，氯吡格雷单用，都是可取的初始治疗方案（Ⅰ, A级） • 阿司匹林和缓释的双嘧达莫合用，优于阿司匹林单用（Ⅰ, B 级） • 在直接比较试验中，氯吡格雷被认为优于阿司匹林单用（Ⅱb, B 级）。 • 对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷（Ⅱa, B 级）。 • 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林增加出血风险，不常规建议用于缺血性卒中或TIA 患者的治疗 （Ⅲ, A级）。

  37. 缺血性卒中／TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识缺血性卒中／TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

  38. 《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议一： • 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） • 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） • 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据） Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

  39. 《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议二： • 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 • 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。 • 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。 Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

  40. 药物治疗在一、二级预防中的作用 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估， 但无论是否行颈动脉再通治疗， 推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。 控制危险因素 抗血小板治疗 他汀治疗 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007（49）：126-70

  41. 他汀治疗 • 动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构； • 他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块 • 即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件； • CAS术前他汀预治疗有助于降低术后事件。 存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀 Klein LW, et al. Atherosclerosis regression, vascular remodeling,and plaque stabilization.JACC. 2007

  42. 损伤开始后的修复 • 恢复内皮功能  NO 产生 抗氧化作用  补体损伤 内皮细胞迁移 他汀稳定逆转斑块的机制：多效性 损伤进程 斑块稳定性 LDL-C 和 TG HDL-C  脂质核心  氧化反应  炎症反应  泡沫细胞形成 炎症/免疫激活 • 抑制免疫反应  C-反应蛋白  炎性细胞因子 Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;110:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.

  43. 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 临床描述 危险分层 启动他汀 的LDL-C 他汀 治疗方案 LDL-C 目标值 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 立即启动 强化降脂 极 高 危 (I) <2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 >40% 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 极高危(II) >2.1mmol/L （80mg/dl） 强化降脂 极 高 危 (II) 其它缺血性卒中或TIA 高危 >2.6mmol/L （100mg/dl） 标准降脂 <2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 高危 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.

  44. “有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。”“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。” ——他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议 中华内科杂志。2007;46(1):81-82

  45. 目前认为降压药物，抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的基础 Ovbiagele B, Saver JL. Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack: A sparcling success? Stroke, 2007;38:1110-1112.

  46. 颈动脉病变与脑卒中 • 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 • 脑动脉狭窄的临床评估 • 脑动脉狭窄的影像诊断 • 脑动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）

  47. 美国开展CEA手术卒后死亡率明显下降

  48. 血管内治疗--一级预防 06年ACC/AHA指南建议 • 无症状颈动脉狭窄应积极治疗可控制的危险因素（Ⅰ，C级）。 • 所有患者除了存在禁忌症均应口服阿司匹林治疗（Ⅰ，B级）。 • 重度狭窄患者应由术后发病率/死亡率<3%的外科医 生行CEA（Ⅰ，A级）。应根据患者的全身情况、寿命以及危险因素等对患者进行手术风险-获益的评估。 • 若符合CEA条件但手术难以到达的严重狭窄建议行CAS（Ⅱ，B级） 。

  49. 血管内治疗--一级预防 08年欧洲指南 • 低剂量阿司匹林可减少无症状的ICA狭窄>50%的患者的血管事件风险（Ⅱ，B级） ，也可减少颈动脉术后卒中复发风险。 • 无症状的明显颈动脉狭窄（60-99%）除了存在卒中的高危因素，不建议行CEA（Ⅰ，C级） 。 • 无症状的颈动脉狭窄患者不建议行CAS（Ⅳ，GCP） ，术前术后均应口服阿司匹林治疗（Ⅰ，A级）。

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