370 likes | 907 Views
Małowodzie i wielowodzie. Płyn owodniowy jest pochodną płynów ustrojowych matki i płodu odpowiednio przetwarzanych przez nabłonek owodni i narządy płodu. Wytwarzanie płynu owodniowego przez owodnię. wczesny okres ciąży (12 tydz.) - wytwarzanie - 97 % - resorbcja - 85 %
E N D
Płyn owodniowy jest pochodną płynów ustrojowych matki i płodu odpowiednio przetwarzanych przez nabłonek owodni i narządy płodu
Wytwarzanie płynu owodniowego przez owodnię • wczesny okres ciąży (12 tydz.) - wytwarzanie - 97 % - resorbcja - 85 % • końcowy okres ciąży - wytwarzanie - 50 % - resorbcja - 60%
obecność licznych mikrokosmków skierowanych do wnętrza jamy owodniowej • obecność śródnabłonkowych kanalików • luźna budowa połączeń między komórkami nabłonka owodni pozwalają na aktywne wydzielanie i resorbcję płynu owodniowego oraz na bierne zależne od warunków fizykalnych transporcie wody i elektrolitów
Wytwarzanie płynu owodniowego • Owodnia • Nerki płodu /mocz płodu/ 10 - 11 tyg. w końcowym okresie ciąży (30% m.c./dobę; 800 - 1200 ml) - stężenia mocznika - kwasu moczowego - kreatyniny - mocznika • Pępowina • Płuca płodu 7 - 8 tyg. (10% m.c./dobę) • Skóra płodu /wczesne tygodnie ciąży/
Resorpcja płynu owodniowego • Owodnia • Przewód pokarmowy /ruchy połykowe, obecność składników PO w smółce i przewodzie pokarmowym/ Połykanie, perystaltyka - 16 tyg. 500ml/dobę • Płuca płodu • Pępowina • Skóra płodu /wczesne tygodnie ciąży/
SKŁAD PŁYNU OWODNIOWEGO Ciężar właściwy :1,006 g/ml pH :7,23 - 7,17 - 7,10 Lepkość :1,0 Elektrolity :Na, K, Cl, Mg, Ca, P Ciśnienie hydrostatyczne: 1,3 kPa /7-13 mmHg Aminokwasy, białka płodowe i matczyne Glukoza, lipidy, bilirubinoidy Hormony, prostanoidy Enzymy, witaminy Elementy upostaciowane
Dane dotyczące wydzielania i wchłaniania płynu owodniowego wskazują na stałą wędrówkę jego składników w kierunku od i do płodu oraz w kierunku od i do matki. W różnych tygodniach ciąży wymiana wody między płynem owodniowym a ustrojem matki jest ilościowo taka sama jak między ustrojem matki i płodu. W miarę wzrostu wieku ciążowego rola płodu w wymianie wody rośnie , tak, że pod koniec ciąży około 40 % wody płynu owodniowego przenika do matki poprzez ustrój płodu.Całkowita wymiana wody – 2,9 godziny
Objętość płynu owodniowego pomiar bezwględny ocena stężenia barwników stężenia pierwiastków radioaktywnych wzorów matematycznych 4 - 15 tyg. V=25(t-10) 16 - 20 tyg. V=50(t-12,5) >20 tyg. V=50(t-10):2 Wagner i Fuchs 1962 ultrasonograficznej objętości przestrzeni płynowych
Objętość płynu owodniowego w ciąży bliźniaczej • 47 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych niepowikłanych między 27. a 38. tyg. • Średnia objętość PO w jednym worku owodniowym 877 mL (215 – 2500mL) Magann 1995 • 405 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych niepowikłanych między 28. a 40. tyg. AFI 8 – 24 cm Porter 1996
Kliniczna ocena objętości płynu owodniowego • badanie palpacyjne • ocena ultrasonograficzna - ocena pojedynczej kieszonki Manning 1981 > 1cm Chamberlain 1984 < 5,8 cm - indeks płynu owodniowego AFI Phelan 1987 wielowodzie > 18 (24) cm małowodzie < 5 cm
Wielowodzieobjętość płynu owodniowego > 2 L1,2- 3 L w III trymestrzeocena kliniczna lub ultrasonograficzna
Wielowodzie stanowi istotny problem diagnostyczny i leczniczy, ponieważ zwiększa ryzyko:- PROM- wypadnięcia pępowiny- przedwczesnego odklejenia łożyska- porodu przedwczesnego- niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu ciśnienia płynu owodniowego perfuzji maciczno łożyskowej pH, utlenowania krwi płodu
Częstość występowania wielowodzia 0,77 – 1,5 % Henk 1977 0,16 – 3,2 % Stevenson 1973 1 % (36.450; AFI>24-25 cm) Biggio 1999 wielowodzie małego stopnia (1 kieszonka 8-11 cm) 80 % wielowodzie średniego stopnia (1 kieszonka 12-15 cm) 15 % wielowodzie dużego stopnia (1 kieszonka >16 cm) 5 % Hill 1987
Obraz kliniczny wielowodzia • duża objętość macicy • duży obwód brzuch ciężarnej • gwałtownie przyrastające SF • znaczny przyrost masy ciała bez współistniejących obrzęków • trudno wyczuwalne części płodu • duża ruchomość płodu • słabo odczuwane ruchy płodu • trudności w wysłuchaniu tętna płodu
Mechanizm powstawania wielowodzia • nie jest jednakowy i nie do końca poznany - 60 % nieznany - 19% wady płodu - 7,5 ciąża mnoga - 5% cukrzyca • 8,5 % inne (n=120) Ben-Chetrir 1990
zaburzenia rozwojowe płodu – 39 • bezmózgowie – 23 • niedrożność przełyku – 3 • niedrożność dwunastnicy –1 • uogólniony obrzęk płodu – 3 • guzy klatki piersiowej – 1 • meningocoele - 1 • wodogłowie – 3 • choroby skóry – 1 • achondroplazja – 2 • rozszczep kręgosłupa – 1 • Ciąża wielopłodowa – 9 • Cukrzyca – 7 • Brak zaburzeń u matki i płodu - 45 (n=100) Gaad 1977
W przypadku braku przyczyn płodowych lub matczynych przyczyny wielowodzia upatruje się w:-zwiększonej syntezie prostaglandyn- niedobrze receptorów laktogenowych
Wielowodzie w cukrzycy • osmolalności PO z powodu stężenia glukozy • Poliuria płodowa z powodu hiperglikemii płodu • Zmniejszone połykanie płodu
Wielowodzie w ciąży mnogiej • Kilkakrotnie częściej niż w ciąży pojedynczej • Częściej w ciąży MZ • Częściej w ciąży MZ JO – zespół TTTS • Wielowodzie okresowe – występuje przejściowo w II trymestrze- ustępuje samoistnie
Naczyniaki kosmówki • 1 : 700 porodów • duże naczyniaki > 5 cm • poprzez przeciek tętniczo – żylny • niewydolność krążenia płodu • zaburzenia elektrolitowe płodu • duże guzy płodu (teratoma sacrococcygealis) • rzadko w konflikcie serologicznym w zakresie czynnika Rh
Wielowodzie ostre 5 – 8 miesiącem ciąży (>10 L) Nagle w ciągu kilku dni: powiększenie macicy wzrost napięcia macicy pogorszenie stanu ogólnego tkliwość, bolesność uciskowa brzucha znaczy wzrost masy ciała obrzęki kończyn dolnych duszność, sinica wybroczyny krwawe na skórze brzucha nudności, wymioty przyspieszone tętno i oddech • Wielowodzie przewlekłe III trymestr ciąży narasta powoli, ciężarna adoptuje się do zmieniających się warunków
LECZENIE • przyczynowe - tylko w ograniczonej liczbie przypadków • objawowe • amniopukcja odbarczająca • inhibitory sytetazy prostaglandynowej (indometacyna, sulindak) • zakończenie ciąży
Amniopukcja odbarczającaAFI > 40 cm; MVP > 12 cmKyle 1997 • Seryjna • poród przedwczesny • przedwczesne odklejenie łożyska • PROM • zakażenie wewnątrzmaciczne • Ciągła 50 mL/h • PROM • zakażenie wewnątrzmaciczne
Inhibitory sytetazy prostaglandynowej, syntezy PGE2 • wydalania moczu -resorpcja wody w kanalikach nerkowych • resorpcji PO przez płuca płodu • ruchów oddechowych (50%) • resorpcja przez nabłonek płuc • przekształcenie profilu nabłonka z wydzielniczego na resorpcyjny • resorpcji PO przez owodnię
Inhibitory sytetazy prostaglandynowej • badanie echokardiograficzne płodu co 3 – 4 dni • AFI co 7 dni 2/3 wartości wyjściowej – – odstawić leczenie
Indometacyna MATKA • Bóle i zawroty głowy • Zaostrzenie lub wystąpienie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy • Niewydolność nerek • Obrzęk płuc • Żółtaczka cholestatyczna • Antagonistyczne działanie w stosunku do leków hipotensyjnych • Wydłużenie czasu krwawienia PŁÓD • Przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego • Przejściowa niewydolność nerek • Martwicze zapalenie jelit • Przetrwały przewód tętniczy
ROKOWANIE • Zależne od choroby matki i płodu • Wysoki odsetek porodów przedwczesnych • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Wypadnięcie pępowiny • Wstrząs w przypadku nagłego odpłynięcia dużej ilości płynu owodniowego i nagłego obniżenia ciśnienia śródbrzusznego • Nieprawidłowe położenie płodu • Krwawienia w III okresie porodu hipotonia / atonia macicy