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结 肠 癌

结 肠 癌. COLONIC CANCER 瑞金外科 赵任. 一 般 情 况. 常见的消化道肿瘤 好发年龄： 41~50 岁 癌前期病变： 结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎 家属性息肉病 (FAP) 结肠血吸虫肉芽肿. 病 因 学. 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素 A 及微量元素缺乏等。胆汁酸（ Bile acids) 癌前期病变 （ Predisposing conditions) 慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。

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Presentation Transcript

  1. 结 肠 癌 COLONIC CANCER 瑞金外科 赵任

  2. 一 般 情 况 • 常见的消化道肿瘤 • 好发年龄：41~50岁 • 癌前期病变： 结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP) 结肠血吸虫肉芽肿

  3. 病 因 学 • 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids) • 癌前期病变（Predisposing conditions) 慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。 • 遗传因素（Genetic factors) 家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。APC K-ras DCC P53 Sequence of genetic changes

  4. 病 理 与 分 期(大体病理) 1.菜花型和息肉样癌 2.溃疡型 3.环型或狭窄型 4.弥漫浸润型 5.粘液癌

  5. 病 理 与 分 期(组织类型) 1．腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8％一18.2％。 (2)管状腺癌：为66．9％一82．1％。 ①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。 (3)粘液腺癌： (4)印戒细胞癌： (5)未分化癌： (6)腺鳞癌： 2．鳞状细胞癌 3．类癌

  6. Duke`s 分 期 • A期 ：限于肠壁内 A0：粘膜内 A1：粘膜下层 A2：未穿透浆肌层 • B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移 • C期：穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿附近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者 • D期：远处转移，广泛侵及

  7. I I II II IIIA IIIA IIIB IIIB IIIC IIIC IIIC IIIC IV IV IV IV TNM STAGING Colon and Rectum 5 Year Survival T1 T2 T3 T4 > 90% 80-85% 65-75% 25-55% 8% N0 N1 N2 M1 T3 T4 T T2 I II III II IV Copy right of Edward Lin, 1999 M1

  8. 肿 瘤 转 移 途 径 1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结 2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨 3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官 4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread)

  9. 播散与转移 • 局部扩散：肠壁内扩散，环绕肠壁2年。 • 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网→肠壁面LN→结肠旁LN→中间LN→中央LN（主淋巴结）→主动脉旁LN→锁骨上淋LN。 • 直肠癌细胞→肠壁淋巴道 →肠旁LN→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁LN→肠系膜下动脉LN→腹主动脉旁LN→锁骨上LN。 • 血道转移：占34%，肝脏，肺，骨、脑、卵巢。 • 种植转移：脱落种植在腹、盆腔、腹膜形成结节。

  10. CRC: 5-Year Survival by TNM Stage 100 90% 80 70%* 60 50%* % Survival 40 20 10% 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV *Without any adjuvant therapy. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.

  11. 临床表现 （一）症状 1．便血 2．粘液便和脓血便 3．排便习惯改变 4．腹痛和腹胀 （二）体征 1．贫血与消瘦 2．腹部包块 47％一80％。 3．直肠肿瘤:直肠腔内扪及指套有 暗褐色血染。

  12. 不同部位肿瘤的特殊表现 1. 右半结肠癌 腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。 2．左半结肠癌 便血75％。粪便表面带血、粘液便或粘液脓血便。 3．直肠癌 便血及排便习惯改变。大便次数增多，血液及粘液 便，大便变形，排便困难。肛门坠胀及排便不尽 感。 4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛。尤其排便时疼痛加剧。

  13. 常见并发症 1、 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 痛，X线平片见隔下新月状游离气体 3、 出血　急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

  14. 诊断和检查 • 直肠指检：70~80% • 粪便隐血(OB) • 纤维肠镜、B超、直肠腔内超声、CT • 血清CEA、CA199 • 钡灌肠、仿真肠镜、MR，PET/CT

  15. 仿 真 肠 镜

  16. PET

  17. Treatment by Stage Colon cancer • Stage I • Surgery • Stage II • Surgery, adjuvant chemotherapy (controversial) • Stage III • Surgery and adjuvant chemotherapy • Stage IV • Primary chemotherapy; resection of metastatic disease when possible Rectal cancer • Chemotherapy and radiation therapy recommended for stage II and III

  18. 治 疗 原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 目的： 结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法 ：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术： 右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半 、结肠次全切 除术） 横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery

  19. 右半结肠切除术

  20. 横结肠癌切除术

  21. 降结肠癌切除术

  22. 治 疗 4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 5 .辅助治疗（Adjuvant therapy) 化疗 5-FU+CF 免疫治疗 基因治疗 中医药综合治疗

  23. 大肠癌化疗演变 • 80~90`s初: 5-Fu/LCV的标准辅助治疗研究。 • 至90`s中，5-Fu/LVIII期结直肠癌术后的标准化疗方案。 • 5-Fu的前药氟铁龙（脱氧氟尿苷，DFUR）和卡培他宾（Capecetabne,希罗达）口服 • 开普拓（CPT-11）和草酸铂（OXAliplatin） • 分子靶向治疗 西妥昔单抗(cetuximab), 贝伐单抗 (bevacizumab)

  24. Agents in Colorectal Cancer Oxaliplatin 2002- 5-Fluorouracil 1960-1996 CPT-11 1996-2001 Capcitabine 2001- Cetuximab Bevacizumab 2004 16-18 20+ Survival (Month) 08-10 14+

  25. 直肠癌/肛管癌 Rectal cancer Anal cancer

  26. 定义： 指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌肿。 • 病因学： 直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、膳食与致癌物质的关系。

  27. 病理学 • 大体病理 镜下病理 • 肿块型 腺瘤 • 溃疡型 粘液腺癌 • 浸润型 未分化癌 • 其他：鳞癌 • 分级：Borders 分级 Ⅰ：低恶性， Ⅱ：中度恶性， Ⅲ：高度恶性， Ⅳ：未分化特点 • 特点：两种组织学类型和分化程度可同时存在。

  28. 扩 散 途 径 • 直接浸润：最基本，三个方向（纵、水平、深） • 淋巴转移：最主要，三个方向（上、下、两侧）。腹膜反折上、下 • 血行播散：肝、肺、骨、脑等 • 种植播散：腹腔种植最常见，吻合口种植 • 神经播散：预后不良。

  29. 临 床 表 现 • 直肠刺激症： 排便习惯改变、便血 • 癌肿破溃感染症状： • 肠壁狭窄症状： • 晚期症状：

  30. Dukes`分期（中国） A期：局限于肠壁 A0 局限于粘膜层 A1侵及粘膜下层 A2侵及肌层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：有淋巴结转移 C1肿瘤附近有淋巴转移 C2肠系膜血管根部淋巴转移 D期：远出脏器和淋巴结转移 TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 病 理 分 期

  31. TNM分期

  32. 临 床 诊 断 • 临床表现 • 大便OB • 直肠指检 • 直肠镜或乙状结肠镜 • 钡灌肠或气钡双重造影 • CT 、B超、MR等 • 鉴别诊断： 痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉

  33. 治 疗 1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles`) 《 7cm b.腹直肠癌切除术（前切除Dixon) 》7cm c.经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（Hartmann) d.拉下式直肠癌切除术（Bacon) e.结肠肛管吻合术（Park) f.局部治疗： 适应症：癌肿较小（直径〈3cm)、部位低 方法：电灼、液氮冷冻和激光 g.后盆腔清扫术/全盆腔清扫术

  34. 治 疗 2.放射治疗：第二个比较有效的方法 术前放疗、术后放疗、 夹性放疗：术前放疗-手术-术后放疗、术中放疗 3.化疗：重要的辅助治疗方法 术前化疗、术中化疗 术后化疗：尽早开始，6~9疗程，Fu+CF 区域性化疗:（介入治疗） 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗

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