Akciğer Kanseri Tanısında Yeni Gelişmeler

1. Akciğer Kanseri Tanısında Yeni Gelişmeler Dr. Çetin Atasoy Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

2. İçerik • Çok kesitli bilgisayarlı tomografi • Sanal bronkoskopi • BT tarama programları • Otomatik nodül yakalama • Otomatik nodül değerlendirme • Dinamik BT • Endoskopik US • Endobronşial US • Sanal bronkoskopi yardımlı TBNA

3. Çok kesitli BT (ÇKBT) • Bir rotasyonda tek değil çok sayıda kesit • 2, 4, 6, 8, 10, 16, 32, 40, 64 • Avantajlar • Kısa sürede tarama: 10 saniyenin altında • Nefes tutamamaya bağlı artefaktlar az • İnce kesitler • Yüksek çözünürlük • Kaliteli 2 ve 3 boyutlu görüntüler • Kaliteli BT anjiyografiler • Dezavantaj: Radyasyon dozunda artış

4. ÇKBT – Artmış nodül duyarlılığı • Solunum artefaktında azalma • Nodül duyarlılığı kesit kalınlığıyla ters orantılı 1.25 mm >> 5 mm • İnce kesitlerde gözlemciler arası uyum yüksek Fischbach ve ark, Eur Radiol , Ekim 2003

6. ÇKBT – T evrelemesine katkısı • Sagital ve koronal görüntüler: göğüs duvarı invazyonu • Sagital görüntüler: fissür invazyonu Higashino ve ark, Eur J Radiol, Ekim 2005

8. Sanal bronkoskopi • İnce aksiyel BT kesitlerinden üç boyutlu endoluminal görüntüler oluşturma • Görüntü oluşturma ve değerlendirme süresi 15 dakika • Ek radyasyon yok • Endolüminal lezyonlarda duyarlılığı yüksek • Obstrüktif lezyonlar: %100 • Nonobstrüktif lezyonlar: %83 • Mukozal lezyonlar: %0 • Spesifik: %100

12. Avantajlar: Noninvazif Obstrüksiyon distali Lümen dışı Stenoz derecesi 4-5. dallanmaya kadar FOB’a rehberlik TBNA’ya rehberlik Tedavi sonrası Dezavantajlar: Mukozal lezyon Renk değişimi Biyopsi alınamaz FOB’un alternatifi değil Sanal bronkoskopi

13. Akciğer kanserinde tarama • 50 yaşın üstünde • Sigara öyküsü (en az 20 paket yıl) • Halen içen • Eski içici (son 10 yıl içinde bırakan) • Kanser öyküsü olmayan (son 5 yılda) • Melanom dışı deri kanseri, in situ serviks kanseri, lokalize prostat kanseri harici • Sağ kalımı 5 yıldan kısa ciddi hastalığı olmayan • Gerekirse akciğer rezeksiyonu yapılabilecek

14. Tarama yöntemleri • Akciğer grafisi • Balgam sitolojisi • Spiral BT • Düşük dozla • Akciğer grafisinden daha duyarlı • Evre I kanser sayısı 6 kat yüksek • Çoğu 1 cm’den küçük Erken tanı Mortalitede azalma yok

16. Spiral BT tarama tekniği • Yılda bir • İlk tarama: prevalans BT • Sonraki taramalar: insidans BT • Kesit kalınlığı değişken • Düşük doz • 120 kV, 40 mA • 0,65 mSv (65 mRem)

17. Takip edilecek nodüller • Kalsifiye olmayan • Benign kalsifikasyon türleri içermeyen • Yaygın • Santral • Laminalı • Patlamış mısır tarzında • 20 mm’den küçük • 20 mm’den büyük olanlarda histolojik tanı gerekir

18. Nodül takibi

20. Nodül insidansı %69 Kanser insidansı %2,6 Çoğu adeno veya BAK Ortalama çap 15 mm KHD’ların %60’ı evre IA Küratif cerrahi 31/40 Mayo Clinic çalışmasının sonuçları

21. Erken tanı = Düşük mortalite ? • Boyutla sağ kalım arasında ilişki yok Patz ve ark, Chest 2000 • Boyutla evre arasında ilişki yok Heynemann ve ark, Cancer 2001 • Metastaz eğilimi genetik mi? • Akciğer kanseri BT’de görülmeden önce mi metastaz yapıyor?

22. Taramada yanlış pozitiflik • 1520 hastanın %69’unda 2732 nodül • %1,3’ü akciğer kanseri • %99’u benign • 8 benign nodül için cerrahi • 5’inde büyüme nedeniyle

23. Gereksiz tanı (overdiagnosis) • Yavaş büyüyen, ölüm nedeni olmayan kanserler • Otopsilerde akciğer kanserlerinin 1/6’sı ölüm nedeni değil • Sigara içmeyenlerde akciğer kanseri insidansı sigara içenlerle aynı • Sigara içmeyenlerde kanser yavaş büyür • Misilleme süresi 813 gün • 3 mm’den 15 mm’e 16 yılda • Gerçekten ölümcül mü?

24. Yanlış pozitif ve gereksiz tanıların zararları • Duygusal • Ekonomik • Biyopsi ve cerrahi girişimler • Benign nodüllere girişim oranı %21-50 • Wedge rezeksiyonun mortalitesi %3,8 Benign nodüllere girişim oranının yüksekliği BT taramanın önündeki en büyük engellerden biri.

25. Bilgisayar yardımlı tanı (BYT) • Akciğer nodüllerinin yazılım programlarıyla otomatik olarak saptanması • Gereksinim: • Çok kesitli BT’de yüzlerce ince kesitin değerlendirme güçlüğü • Radyoloğun iş yükünün azaltılması • Nodül saptama performansının artması • 4 mm ve daha büyük nodüllerde kullanılır • 3 mm’den küçüklerde duyarlılık düşük

27. BYT’nin nodül saptamaya katkısı Korean J Radiol, Haziran 2005

28. BYT’nin nodüllerde başarısı

29. BYT’de yanlış pozitifler olabilir

30. BYT radyoloğun göremediğini saptayabilir

31. BYT’nin zayıflıkları • Düşük spesifisite (yüksek yanlış pozitiflik) • Santral nodüllere nispeten duyarsız • Plevraya komşu nodüllere duyarsız • Damarlara komşu nodüllere duyarsız • Buzlu cam nodüllerine duyarsız BYT henüz araştırma-geliştirme aşamasında

32. Bilgisayar yardımıyla nodül karakterizasyonu Özel yazılımlarla benign – malign ayrımı Nodülün malign olma ihtimali oran olarak belirleniyor Asistanların değerlendirmesini olumlu etkilediği gösterilmiş Board sertifikalı radyologların değerlendirmesine etkisi görülmemiş

33. Awai ve ark, Radiology, Nisan 2006

34. Dinamik BT • Benign – malign nodül ayrımı • Solid, nispeten yuvarlak nodüller (5-20 mm) • Kalsifikasyon ve yağ içermeyen • Spiral BT ile ince kesitler • Kontrastsız • Kontrasttan sonra 3-4 dakika boyunca dansite ölçümü • Kontrast miktarı: Kg x 2

36. Swensen ve ark, Radiology 2000

37. 15 HU opaklaşma eşiği • Malignansi için • Duyarlılığı %98 • Özgüllüğü %58 • Pozitif öngörü değeri %68 • Negatif öngörü değeri %96 Kontrastlanmayan nodüller benign kabul edilebilir

38. Özgüllük görece düşük • Kontrastlanan benign nodüller • Aktif granülomlar • Organize pnömoni • Benign neoplaziler • Hamartom, leiomyom

40. Yeni dinamik BT protokolleri • Kontrastlanma + kontrastın yıkanması • 15 dakika boyunca aralıklı tarama • Daha başarılı ayrım: • Duyarlılık: %94 • Özgüllük %90 • Doğruluk %92 Jeong ve ark, Radiology 2005

41. Jeong ve ark, Radiology 2005

47. Endoskopik ultrason (EUS) • Mediastinal lenf bezleri (3-5 mm) • EUS-FNA • EUS-FNA-PCR: kanser spesifik mRNA • Sınırlama: Ön mediastinal ve hiler lenf bezleri

48. Lenf bezi metastazlarında BT, PET ve EUS Ravens ve ark, Chest 2003

49. PET-BT ve EUS-FNA

50. Endobronşial US • Bronkoskop ucuna yerleştirilen US probu • Bronkoskopide görerek örnekleme • Mediastinal ve hiler lenf bezleri • Güvenli • Doğruluğu yüksek