Diogo Pedroso Sylvia Freire paulomargotto.br Brasília, 4 de outubro de 2010

1. Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP Diogo Pedroso Sylvia Freire www.paulomargotto.com.br Brasília, 4 de outubro de 2010

2. Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ) • Alphaherpesvirus • Exclusivamente humano • Características morfológicas ~ Herpesvirus • Herpes • Latência • Recorrência • Cronicidade

3. Família Herpesviridae

4. Epidemiologia • Cosmopolita • Altamente contagiosa • Única fonte de contaminação – ser humano • Infecção - < 15 anos • Adultos < 5%

5. Epidemiologia • Sem predomínio pelo sexo • Ocorre de forma endêmica • Surtos epidêmicos • Final do inverno e início da primavera • Herpes zoster – qualquer época do ano • Menor contagiosidade do que infecção primária

6. Epidemiologia • Pré-vacinal • Epidemias anuais – inverno e primavera • 4 milhões de casos • 11 milhões internações • Centena de óbitos / ano • Grupo de Risco • RN / Imunocomprometidos • Adolescentes / Adultos • Gestantes último trimestre

7. Epidemiologia - Transmissão • Secreções respiratórias • Líquido das lesões cutâneas • Ar • Contato direto

8. Epidemiologia - Transmissão • Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90% • Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%

9. Epidemiologia - Transmissão • Contagiosa • 24 a 48 horas antes da erupção • Lesões crostosas • 3 – 7 dias

10. Epidemiologia – Herpes-zoster • Adultos e imunocomprometidos • Sem variação sazonal • Incidência aumenta com idade • Crianças sadias • Primoinfecção VZ intra-útero / 1º ano de vida • Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses

11. Epidemiologia – Herpes-zoster • Hope-Simpson • Estudo populacional • Incidência – aumento gradual • 3 casos / 1.000 – 20 – 49 anos • 10 casos / 1.000 – 80 – 89 anos

12. Vias respiratórias Patogenia VZ Conjuntiva Amígdalas Replicação primária Linfonodosregionais 4 – 5 dias Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos Subclínica breve

13. Patogenia Replicação nos diversos órgãos Viremia secundária Mais prolongada 14 – 21 dias do contato Exantema / Lesões cutâneas disseminadas Surtos – multiplicação viral cíclica Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster

14. Resposta imune • 2 – 5 dias após exantema • Anticorpos IgG, IgM, e IgA • Títulos mais elevados – 2ª - 3ª semana • Anticorpos - maternos / imunoglobulinas • Não são capazes de evitar infecção mas podem modificá-la Resposta imune celular – responsável pela duração da fase de latência

15. Resposta imune • Os níveis de anticorpos séricos permanecem razoavelmente estáveis por décadas • Resposta imune celular diminui após quarta década de vida • Diminuição da resposta imune celular específica - inversamentecom a incidência de herpes-zoster

16. Pacientes Imunodeprimidos • Crianças com deficiências na imunidade celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas • HIV positivos • Portadores de neoplasias hematológicas ou tumores sólidos pós – QT / pós – tranplante • Uso de drogas imunossupressoras • Imunodeficiências celulares congênitas

17. Pacientes Imunodeprimidos • Reativação tardia: “doença primária” – pós-transplante • Disseminação cutânea  acometimento visceral • Pneumonite – associação com altas taxas de mortalidade • Pós-transplante de medula óssea: manifestações iniciais atípicas

19. Quadro Clínico • Doença eruptiva febril comum • Gravidade variável • Autolimitada • Complicações graves • Superinfecção bacteriana • Pneumonia • Encefalite • Transtornos hemorrágicos • Infecção congênita / Infecção perinatal

20. Quadro Clínico – Varicela Clássica • Período incubação • Média 12 – 15 dias • Período prodrômico • Duração – horas a três dias • Manifestações discretas • Febre baixa • Cefaléia • Anorexia / vômitos • Estado geral preservado

21. Quadro Clínico – Varicela Clássica • Período Exantemático • Aparece primeiro no couro cabeludo, face ou tronco • Pruriginoso • Associado febre e mal-estar • Evolução rápida das várias formas de lesão

22. Quadro ClínicoVaricela Clássica • Período Exantemático • Turvação e a umbilicação – 24 a 48 horas • Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros • Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois

23. Quadro Clínico – Varicela Clássica • Algumas pecularidades • Polimorfismos regional (surtos) • Distribuição centrípeta • Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça • Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematoso • Aspecto “gota de orvalho em pétala de rosa” • Confluência - rara

24. Números lesões – casos não complicados • 250 a 500 lesões

26. Complicações • Infecções de pele e partes moles • Pneumonia • Hepatite • Síndrome de Reye • Encefalite • Complicações “pós-infecciosas”

27. Zoster • Reativação do VZ latente • Crianças – tende a ser mais brando • Neuralgia pós-herpética – menor freqüência

28. Zoster • Incidência maior em imunodeprimidos • 29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+ • 2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas

29. Zoster • Primeira manifestação – dor na área correspondente ao trajeto do nervo • Súbita / Insidiosa • Intensidade discreta – intolerável • Precede as primeiras lesões cutâneas (3 – 5 dias) • Associado febre, mal estar, cefaléia e mal-estar geral

30. Zoster • Lesões cutâneas • Eritematopapulosas • Papulavesiculosas e papulopustulosas • Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos adjacentes • Unilateral • Não ultrapassa a linha média

31. Zoster • Regiões mais acometidas • Torácica – 53% • Cervical – 20% • Trigêmeo – 15% • Lombossacra – 11%

32. Zoster • Regiões mais acometidas • Torácica – 53% • Cervical – 20% • Trigêmeo – 15% • Lombossacra – 11%

33. Zoster - Complicações • Nevralgia – mais comum • Dor persistente em mais de 4 a 6 semanas após erupção cutânea • Incidência – associada a idade • 40% - pacts > 50 anos • Mais freqüente em mulheres e após acometimento do trigêmeo

34. Zoster – Complicações cutâneas • Mais frequente – em crianças • Streptococcus pyogenes • Staphylococcus aureus • Linfadenite abscessos e linfadenite

36. Medidas Gerais • Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) • Uso de anti-térmicos e analgésicos • Banho de permanganato de potássio?

37. Tratamento Antiviral • Aciclovir • Susceptibilidade menor que o vírus do herpes simples (doses cerca de 10x maiores) • Redução significativa do número de lesões • Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas Quando indicar tratamento??? Idade Comorbidades Momento da apresentação/ diagnóstico

38. Tratamento Antiviral • Efetivo quando instituído nas primeiras 24h de aparecimento do rash. • Uso questionável após 24h – indicado nos pacientes imunodeprimidos • Doses: • VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x • EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão lenta!

39. Tratamento Antiviral • Pacientes com risco de desenvolver a forma complicada: • Idade > 12 anos • Doenças crônicas • Uso de corticoesteróides (oral ou inalatório) • Uso crônico de salicilatos

41. Vacina de “resgate” Vacina • Vírus vivo atenuado – cepa Oka • Disponível para uso a partir dos 12 meses • Uma dose: a partir dos 12 meses Nova dose dos 4 aos 6 anos • Duas doses: a partir dos 19 meses • Forma “combinada” - + tríplice viral

42. Profilaxia Pós-Exposição • Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ • Redução das taxas de ataque • Necessidade de seguimento • Indicações: imunodeprimidos / gestantes • 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades • Período de incubação: 28 dias • Aciclovir?

43. Gestantes e Neonatos • Varicela congênita • Lesões cicatriciais, acometimento de membros, sequelas neurológicas e oftalmológicas • 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s • Doença perinatal • Doença materna nos 21 dias que precedem o parto  25 – 50% • Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após o parto

44. Consultem: