História da angioplastia: dos balões aos stents farmacológicos

1. História da angioplastia:dos balões aos stents farmacológicos Dr José Walter Mendes Nogueira

2. Am Heart J 1995; 129:146-72

3. 3000 aC Egípcios realizam cateterismo vesical usando tubos de metal 400 aC Cateteres de junco são usados para estudar função das válvulas cardíacas em cadáveres 1711 Hales realiza 1º cateterismo cardíaco utilizando tubos de vidro e metal e uma traquéia de ganso Evolução Cronológica

4. 1844 Fisiologista francês Bernard cunha o termo “cateterismo cardíaco” usando cateteres para registrar pressões intra-cardíacas em animais 1895 Descoberta dos raios X por Röentgen. 1895 – 1898 Angiografias em cadáver. 1929 Dos Santos realiza a 1º aortografia abdominal in vivo. Evolução Cronológica

5. 1929 Dr Werner Forssmann

7. 1941 • Cournand e Richards utilizam o cateter como método diagnóstico pela 1º vez: cateterismo de câmaras direitas e medidas de débito cardíaco • 1953 • Técnica de Seldinger • 1956 • Forssmann, Cournand e Richards dividem o prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia

8. 1958 • Dr. Mason Sones, coronariografia

9. 1964 • Dr. Charles Dotter introduz o conceito de angioplastia transluminal • 1967 • Técnica de Judkins • Dr. Rene Favaloro realiza 1º cirurgia de ponte de safena • 1971 • Dr. Gianturco realiza ATC com balão

10. 1974 Dr. Andreas Gruentzig realiza ATC periférica com balão.

11. Mesa da copa do Dr Gruentzig

13. 1º angioplastia humana intra-operatória realizada por Gruentzig, Myler e Hanna

14. 1º ATPC humana: sem anestesia geral e cirurgia

15. 1985

16. Desafios com o advento da angioplastia • Dissecção intimal • Oclusão aguda • Recolhimento elástico • Reestenose angiográfica e clínica

17. 1986 – 1993 • Novos dispositivos intra-vasculares • Aterectomia direcional • Aterectomia rotacional • Excimer Laser • Stents • 1994 – 1997 • Consagração dos stents

18. O início da era do stent • The First-In-Man Palmaz-SchatzTM Stent • Sousa JE. Personal communication • The First Randomized Trials • STRESS - Stent versus balloon PTCA for denovo lesions • Fischman DL, et al. N Engl J Med 1994;331:496-501 • BENESTENT I - Stent versus balloon PTCA for de novo lesions • Serruys PW, et al. N Engl J Med 1994;331:489-495

19. Pré-procedimento CD Oclusão Total The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent

20. Pós procedimento RD 2.8mm DLM 1.9mm %DE 25% The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent

21. The patient: Jorge Cassiano From left to right: Amanda Sousa, MD J. Eduardo Sousa, MD Fausto Feres, MD Julio Palmaz, MD Ibraim Pinto, MD Richard Schatz, MD Celia Benette, RN Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Sao Paulo, Brazil The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent

22. 13 anos - FU CD LAO RD 2.76mm DLM 1.67mm %DE 39.8% The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent

23. STRESS e BENESTENT I • Conclusões: • Stents de Palmaz-Schatz apresentaram uma redução moderada (30%) na reestenose angiográfica e ECM quando comparados com angioplastia com balão • O agressivo regime anti-trombótico resultou em aumento das complicações hemorrágicas e maior tempo de internação hospitalar

24. Melhora da terapêutica anti-trombótica • THE NEW ERA of HIGH-PRESSURE STENTING • Colombo A, et al. Circulation 1995;91:1676 • BENESTENT II – Heparin-coated Palmaz-SchatzTM stent • Serruys PW, et al. Lancet 1998;352:673-681 • STARS – Aspirin plus ticlopidine antithrombotic regimen • Leon MB, et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71

25. The New Era of High-Pressure Stenting – A. Colombo • O uso de dilatação com alta pressão do balão e ótima expansão do stent assegurou a retirada dos anti-coagulantes orais • Esta técnica demonstrou uma taxa muito baixa de trombose do stent e reduziu significativamente a permanência hospitalar e a taxa de complicações vasculares

26. BENESTENT II and STARS • Conclusão: • O uso de dilatação pós stent com alta pressão combinada a terapia anti-trombótica reduzida (aspirina+ ticlopidina) resultou em baixa incidência de trombose de stent e menores taxas de reestenose

27. Expansão das indicações clínicas • REST - Restenotic lesions • Erbel R, et al. N Engl J Med 1998;339:1672-78 • STENT PAMI - Acute myocardial infarction • Grines CL, et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56 • TOSCA - Total occlusions • Buller CE, et al. Circulation 1999;100:236-242 • SAVED - Saphenous vein grafts • Savage MP, et al. N Engl J Med 1997;337:740-47

28. Expansão das indicações clínicas • Em subgrupos de lesões e pacientes complexos incluindo IAM, OTC, PS, lesões reestenóticas e doença multiarterial, stents demonstraram menor incidência de reestenose clínica e angiográfica quando comparados com angioplastia com balão

29. Avanços da técnica percutânea MUSIC - IVUS-guided stenting de Jaegere P, et al. Eur Heart J 1998;19:1122-4 CRUISE – IVUS-guided stenting (STARS Sub-analysis) Fitzgerald PJ, et al. Circulation 2000;102:523-530 VELVET - Direct stenting Personal Communication (Serruys P. and sponsor)

31. DIFFUSE FOCAL Articulation or Gap Margin Intra-stent Proliferative Focal Body Multifocal Total Occlusion Padrões da reestenose intra-stent Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78

32. Mecanismos da reestenose intra-stent • Neo proliferação intimal • A reestenose da borda do stent resulta da combinação de remodelamento negativo e hiperplasia intimal

33. Neo proliferação intimal = reprodução celular • Radioterapia • Quimioterapia

34. Braquiterapia vascular • SCRIPPS I Gamma radiation vs placebo • Teirstein PS, et al. N Engl J Med 1997;336:1697 (6-months results) • Teirstein PS, et al. Circulation 2000;101:360-5 (3-year results) • GAMMA I Gamma radiation vs placebo • Leon MB, et al. N Engl J Med 2001;344:250 • WRIST - Gamma radiation vs placebo • Waksman R, et al. Circulation 2000;101:2165-71

35. Braquiterapia vascular • SVG-WRIST Gamma radiation to treat SVG • Waksman R. ACC 2001 • Long-WRIST Gamma radiation to treat long lesions • Waksman R. AHA 2000 • Scripps III – Prolonged antiplatelet therapy • Teirstein P. ACC 2001

36. Braquiterapia • Tratamento eficaz para restenose intra-stent (WRIST e SCRIPPS) • Manuseio Complexo • dose • entrega • concurso de outro profissional

37. Delivery Catheter Source Ribbon Delivery Device Gamma Checkmate System

38. A era do stent farmacológico

39. Paclitaxel • Taxus brevifolia, • originariamente isolado da casca de uma árvore do Pacifico, em 1971.

40. RAPAMICINA Rapamicina (Sirolimus) • Antibiotico natural • Descoberto e desenvolvido por Wyeth-Ayerst Laboratories por sua potente atividade imunossupressora • Aprovado pelo FDA em 1999 para transplante renal • Inibe o fator de crescimento e cytokine stimulated cell proliferation • Previne a hiperplasia vascular e endopróteses • Mecanismo de ação: inibição do ciclo celular e efeitos anti-inflamatórios

41. FIM: Study Design Endpoints 30 days, 6 month, 1 year MACE 4 and 6 month, 1 year FU QCA e IVUS Coating Sites Patients N = 15 N=15 N=15 Fast release Slow release Slow release Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo Thoraxcenter, Rotterdam

44. RAVEL • SIRIUS • TAXUS I - IV