INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD Fundación H.A. Barceló Cátedra de Histología, Embriología y Genética

1. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUDFundación H.A. BarcelóCátedra de Histología, Embriología y Genética Embarazos Múltiples Esterilidad e Infertilidad

2. Embarazos Multiples EMBARAZOS MULTIPLES • Es el desarrollo simultaneo de varios fetos. • La especie humana es unípara por excelencia, por lo tanto, todo embarazo multiple debe considerarse patológico. • Frecuencia: • El embarazo doble o gemelar oscila en torno de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. • Con la introducción de los inductores de la ovulación y de la fertilización “in vitro” , se ha observado un aumento de las gestaciones multiples. • Morbimortalidad: • La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos doblesque en los unicos • La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de paralisis cerebral esta aumentado

3. Embarazos Multiples • Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles: • El BIVITELINO, también llamado bicorial o bicigótico provienen de la fecundación de dos óvulos distintos • El UNIVITELINO o monocigotico tienen su origen en un solo óvulo.

4. Embarazos Multiples • EMBARAZOS BIVITELINOS (gemelos desiguales o fraternos) • Constituye el 75% de los embarazos dobles. • Su origen se debe generalmente al estallido de dos óvulos en el mismo ciclo ovárico, fecundados por dos espermatozoides. • Si los óvulos son fecundados en un solo coito, constituyen la llamado impregnación • Si los óvulos son fecundados en dos coitos diferentes se lo denomina superimpregnación. • Si los óvulos pertenecen al mismo ciclo se denomina superfecundación. • Si los óvulos provienen de dos ciclos ováricos distintos se denomina superfetación. • Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos bicigóticos no son genéticamente idénticos. Pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido común de hijos de los mismos padres • Poseen Membranas ovulares propias, es decir, existen siempre dos cavidades amnióticas, dos córiones y dos amnios. Las placentas pueden estar tan unidas que simulan una sola, pero siempre con circulación propia.

6. Embarazos Multiples • EMBARAZOS UNIVITELINOS (gemelos idénticos) • Constituyen el 25% de los embarazos dobles. • El origen se debe a una separación en dos masas del material embrionario de un solo óvulo fecundado • Si la separación es incompleta , se originan las variadas formas conocidas como siameses • El origen común de ambos embriones determinan que los dos fetos sean del mismo sexo y muy semejantes entre si física y psíquicamente. • La constitución ovular se caracteriza por la existencia de una o dos placentas, de uno o dos coriones y amnios lo que depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a cabo la división: • Cuando la división se efectua en el primer día de la gestación, estado de morula. Los gemelos presentan 2 placentas (eventualmente una), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios (biamnióticos). El 30% de los gemelos univitelinos se desarrolla de esta forma.

7. Embarazos Multiples • Cuando la división ocurre antes del 7mo día, estadio de blastocisto. En este caso el embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2 amnios (biamniótico). Practicamente el 70% de los univitelinos se desarrolla de esta forma. • Cuando la división se lleva a cabo entre el 7mo y 13er día del desarrollo. El resultado es un embarazo gemelar univitelino con una placenta, monocorial y monoamniotico. • Si la división ocurre después del día 13, da lugar a la aparición de los siameses u a otro tipo de malformación. • Los cordones umbilicales nacen independientemente, pero son posibles las adherencias entre ambos. • Si las presiones son semejantes entre si, no habrÍa problema. En cambio si son diferentes, se presenta el sindome conocido como feto transfundido (feto grande y pletórico) – feto transfusor (feto hipotrófico y anémico).

9. Embarazos Multiples • CAUSAS DE UN EMBARAZO MÚLTIPLE Existen muchos factores relacionados con un embarazo múltiple. Entre los factores naturales se puede incluir: • Herencia: Los antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumentan las probabilidades de tener mellizos. • Edad madura: Las mujeres mayores de 30 años tienen más probabilidades de una concepción múltiple • Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o más embarazos previos, en especial un embarazo múltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo múltiple. • La raza: Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que cualquier otra raza. Las mujeres asiáticas y americanas nativas tienen las tasas más bajas de embarazos múltiples. Las mujeres caucásicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 años, tienen la tasa más elevada de embarazos múltiples de más de dos fetos (trillizos o más). Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos múltiples en los últimos años incluyen tecnologías reproductivas, como por ejemplo: • Medicamentos que estimulan la ovulación como el citrato de clomifeno y la hormona folículo estimulante (FSH) que facilitan la producción de óvulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples. • Las tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro (FIV) y otras técnicas que pueden ayudar a las parejas a concebir.

10. Esterilidad e Infertilidad

11. Esterilidad e Infertilidad • Esterilidad • Es la imposibilidad de una pareja de obtener un embarazo luego de mantener relaciones sexuales durante un año y medio sin utilizar métodos anticonceptivos. • Primaria: Cuando la pareja no ha logrado un embarazo • Secundaria: Cuando la pareja tiene el antecedente de uno o varios embarazos y después del último transcurre mas de un año sin concebir. • Infertilidad • Es la imposibilidad de llevar el embarazo a termino, porque el mismo se detiene o porque se pierde en algún momento del desarrollo.

12. Esterilidad e Infertilidad • CAUSAS • Factor masculino (40 %): • Factor pretesticular: Alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo (la LH y FSH). • Factor testicular: Afecciones propias del testiculo. • criptorquidia • Varicocele • Orquiepididimitis • Factor postesticular:Afectan a los espermatozoides una ves que han salido del testículo. • Obst. De la vía espermática • Infecciones seminales. • Presencia de anticuerpos antiespermáticos • Alteraciones eyaculadoras • Factor mixto (20%):

13. Esterilidad e Infertilidad • CAUSAS • Factor femenino (40 %): puede deberse a alteraciones a múltiples niveles. • Anomalías vaginales: fácilmente identificables en la exploración física • Agenesia de vagina. • Vaginismo. • Anomalías cervicales: • Infecciones. • Filancia inadecuada del moco por exceso de progestágenos. • Malformaciones o cirugías cervicales. • Anomalías uterinas: • Malformaciones uterinas. • Síndrome de Asherman. • Alteraciones endometriales hormonales o infecciosas. • Anomalías tubáricas o peritoneales: representan el 20-40 % del total, • Adherencias peritoneales. • Endometriosis. • Salpingitis. • Anomalías psicógenas.

14. Esterilidad e Infertilidad • ESPERMOGRAMA NORMAL • Aspecto: Latescente, homogéneo • Turbidez: Normal • Color: Blanco grisáceo • Viscosidad: Normal • PH: 7,2 – 8,0 • Volúmen Normal 2 a 6 cm3. • Concentración de Espermatozoides: 40 a 250 millones/cm3 • Motilidad progresiva: Buena a muy Buena • Porcentaje de Espermatozoides móviles: >60% • Morfología de Espermatozoides: > 60% de formas normales. • DIAGNOSTICO • Anamnesis y exploración física: • Historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja, citología, analítica de sangre con hemograma y bioquímica, grupo y Rh, serologías. • Valoración de la ovulación: • Determinación de progesterona en la fase lútea, y de FSH, LH y estrógenos a mitad del ciclo genital • Ecografía transvaginal: • Nos ofrece útil información sobre útero o anejos y sus posibles alteraciones, así como de patología endometrial, endometriosis, síndrome ovario poliquístico, etc. • Histerosalpingografía: • Permite descartar la obstrucción tubárica o uterina • Espermograma: • Se estudia número, morfología y movilidad de los espermatozoides

15. Esterilidad e Infertilidad • TRATAMIENTO • El tratamiento es individualizado, debido a las múltiples causas. Las principales opciones terapéuticas son: • "Inducción de la ovulación" si las trompas y el semen son normales con FSH subcutánea o HCG (que imita los efectos de la LH). • "Inseminación artificial" con semen de la pareja (si es débil) o de donante (si no es apto). • “Fecundación in vitro" (FIV) en caso de obstrucción tubárica bilateral, insuficiente número de espermatozoides para realizar la inseminación artificial, o tras 6 fracasos de la misma. Una variante de la FIV es la microinyección espermática