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“Plaquetopenias e plaquetopatias”

IV Board Review – Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein e M.D. Anderson Cancer Center. “Plaquetopenias e plaquetopatias”. Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP.

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“Plaquetopenias e plaquetopatias”

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Presentation Transcript

  1. IV Board Review – Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein e M.D. Anderson Cancer Center “Plaquetopenias e plaquetopatias” Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP Programa de Hematologia e TMO - HIAE

  2. Pluripotent Stem Cell B Stem Cell T Stem Cell Myeloid Stem Cell Prothymocyte CFU-GEMM Pre B Cell BFU-E BFU-Meg CFU-Bas CFU-Mast CFU-GM CFU-G CFU-M CFU-Eo CFU-E CFU-Meg Myeloblast Myeloblast Monoblast Myeloblast B Lymphoblast T Lymphoblast Proerytoblast Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte Promonocyte Erythrocyte Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell Mast Cell Plasma Cell Macrophage

  3. Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

  4. Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

  5. TROMBOCITOPENIA Outras Causas  Produção Destruição Transfusão Maciça Hiperesplenismo Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Imunológica Anemia Megaloblástica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração CIVD PTT SHU Vasculites CEC Auto Imune Drogas (TIH) Alo Imune PTI LES LP HIV HCV Trombocitopenias Hereditárias P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

  6. Deficiência de Produção Trombocitopenias Hereditárias • história familiar ( pais-filhos; tio materno-sobrinho) • ausência de resposta à terapia para PTI (<30.000) • alterações específicas morfológicas no esfregaço de sangue periférico • sangramento desproporcional à contagem plaquetária • início dos sintomas na infância • persistência da plaquetopenia por anos • concomitância de outras alterações: ósseas, renais, cardíacas e imunológicas.

  7. Deficiência de Produção • Trombocitopenias Hereditárias Classificação pelo tamanho micro normo macro • Wiscott-Aldrich • Trombocitopenia ligada ao X • SBS • MYH-9 • May-Hegglin,Fetchner, • Sebastian, Epstein • TAR • TAC Haematologica,2003;582-592

  8. Síndrome de Wiskott-Aldrich • trombocitopenia • eczema • imunodeficiência

  9. TAR • trombocitopenia • mal-formações ósseas • tendência à AAS

  10. Síndrome de Bernard-Soulier • ↓ GP Ib/IX • autossômica dominante • penetrância incompleta • plaquetas gigantes • hipoagregação c/ • ristocetina

  11. Anomalia de May-Hegglin

  12. Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. • - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. • - Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. • - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

  13. Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP. • Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

  14. Trombocitopenia ImuneDiagnóstico de exclusão • Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia • Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias • Exame físico normal exceto sinais de sangramento • PTI secundária: • Dç. Auto-imune • Dç. Linfoproliferativa • Infecção

  15. Trombocitopenia Imune secundária • Auto-imune: • Lupus (LES) • Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI) • Dç. Tireoidiana Imune (Graves) • Sindrome de Evans • Dçs. Linfoproliferativas: • LLC • LÑH • Macroglobulinemia de Waldenstron • Infecções: • HIV • HCV • H.Pylori • Dengue

  16. A prevalência da hepatite C (HCV) em pacientes adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI). Hematology 2008 ASH Education Program Book

  17. Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida pelo Helicobacter pylori. Cazzola et al Hematology 2008 ASH Education Program Book

  18. Proporção de Helicobacter pylori (HP), HP-positivos e negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma resposta na contagem de plaquetas. Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result in a Platelet count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008 Hematology 2008 ASH Education Program Book

  19. Aumento da Destruição - Consumo Imunológicas Auto-Imune drogas • Rifampicina • Sais de ouro • Quinino, quinidina • Sulfas • Valproato • Heparina

  20. Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - Ι : • 5 a 10% (até 30%) dos pacientes • 7 dias após início do tratamento • Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do número das plaquetas • reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina) • sangramento é raro Efeito pró-agregação plaquetária ↑ sequestro esplênico Trombocitopenia Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

  21. Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina • Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”) • Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina • 1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF • 0,5% com HBPM • A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3) • 50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial) • Mortalidade > 25% Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

  22. Diagnóstico Laboratorial - TIH • Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas • Sensibilidade > 90%(dependendo da experiência do Labo) • Especificidade 77 – 100%(dependendo do contexto clínico de exposição a heparina) • Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível) • Valor preditivo positivo alto (89- 100%), • Valor preditivo negativo ( 81%) • Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4 • ELISA • Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago ) • GTI-PF4 ( Quest Biomedical) • Método Imunológico de partícula em Gel( DiaMed ID – PaGIA ) • Alta sensibilidade > 97% • Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes sem TIH • Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da população) • Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%) • A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são comercialmente disponíveis) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

  23. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

  24. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

  25. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

  26. Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  27. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

  28. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  29. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  30. Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  31. Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  32. Detalhamento das Outras Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

  33. Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA. Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA. Método: As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo. João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

  34. 0.114 1.47 Controle Negativo Plaquetas – 375.000/mm³

  35. CSM CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³ 2.58 5.95

  36. AVS AVS/31 anos (Fem.) Plaquetas – 16.000/mm³

  37. Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

  38. Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

  39. Conclusão • A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. • A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. • Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

  40. Conclusão • A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem anticoagulante) é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas. • O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade). Anticorpo anti-plaquetas – (Labo HIAE): 336 exames (109 pos / 37 duvidosos / 190 neg)

  41. Autoanticorpos (imunoglobulinas) revestem a superfície das plaquetas Os receptores Fc dos macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no baço Autoanticorpos se ligam a megacariócitos na medula óssea. Os megacariócitos são destruído ou apresentam maturação prejudicada O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído, mesmo com níveis de TPO normais Patogênese da PTI Destruição das Plaquetas1,2 Produção inadequada das Plaquetas1-4 References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

  42. MO – PTI X 10

  43. MO – PTI X 10

  44. Geralmente aguda, transitória (crônica ~10 – 20%) Crônica na maioria dos pacientes Frequentemente após infecção viral ou imunização Não possue relação direta com outras patologias Remissão espontânea 80%–90% em 2–8 semanas Remissão espontânea <10% Refratário em 15 – 30% Refratário em 30 – 50% Risco muito baixo de mortalidade ou sangramento severo Mortalidade 8 -16% (refratário); 5% de hemorragia fatal (aguda) Achados Clínicos e Evolução da PTI Crianças1-5 Adultos1-5 References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

  45. TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2 5% 20–50,000/mm3 10% 10–20,000/mm3 NÚMERO DE PLAQUETAS 21% <10,000/mm3 0 5 10 15 20 25 RISCO DE HEMORRAGIA References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

  46. Escala atual: 1 cm 2 cm 3 cm Sinais e sintomas de trombocitopenia Purpura (manchas roxas)—equimoses nas pernas Petequias

  47. Sinais e sintomas de trombocitopenia Sangramento anormal e hemorragia Sangramento anormal de mucosa RNM - hemorragia em SNC pac. com trombocitopenia severa

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