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产科出血的诊断和治疗

产科出血的诊断和治疗. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利. 产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等； ② 与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症 (ITP) 、血管性血友病 (vWD) 、弥散性血管内凝血 (DIC) 和其他止凝血异常性疾病等。 本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。. 妊娠合并原发性免疫性血小板减少症 (ITP). 本症的发病概率约为 1~2/1000 例妊娠妇女。 （一）诊断

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产科出血的诊断和治疗

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  1. 产科出血的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利

  2. 产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。 本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。

  3. 妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP) 本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女。 （一）诊断 1、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)＜正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)]即可诊断。

  4. 该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。 Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现BPC↓ ，且进行性↓ ，诊断ITP的可能性大。

  5. 2、鉴别诊断 （1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT) • 妊娠前无BPC↓病史 • 妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症 • BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但无出血倾向 • 分娩后BPC快速恢复正常 • 所娩新生儿BPC正常

  6. 表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别 （2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1) *AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能； ＋:轻度；＋ ＋:中度； ＋ ＋ ＋:重度。

  7. 3、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。

  8. （二）治疗 1、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC＞ 30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状， BPC＜ 20~30×109/L，需要开始治疗。

  9. 2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。

  10. 3、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。

  11. 对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。

  12. BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注 。

  13. 4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。

  14. 5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后2~5d出现BPC↓,故建议测新生儿BPC。若BPC＜50×109/L ，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。

  15. 妊娠合并血管性血友病(vWD) 血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。 vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。

  16. （一）诊断 1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。 皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。 女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%，且有黄体破裂出血等。

  17. 2、家族史 呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。 3、实验室检查 筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT ↑，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。

  18. 诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)， vWF :Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性）。 分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)，血小板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序。

  19. ①2B型vWD有BPC↓； ②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物 *美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007 临床评估(病史、症状、体征) 实验室检查 勿需实验室检查 4、诊断步骤 (见下图) 诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值, FⅧ:C) 单APTT↑ 做1:1混合血浆纠正② 初步试验 (血Rt,APTT,PT,TT,Fg) 确认其他原因 (如BPC↓①,单一PT,TT,Fg异常) 1项/多项异常 无异常 分型试验 重复诊断试验 (vWF多聚体分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、 vWF基因(DNA)测序) 基本排除vWD 作相应的深入检查

  20. 5、vWD的分类诊断 注：①＜300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300~500 IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag ＜500 IU/L;③↓指与参考值相比为降低。 *美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。

  21. （二）治疗和预防 1、一般预防措施 ①防治出血和手术/创伤出血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d。

  22. 2、对出血/手术处理

  23. 3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 • 对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP • 对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用 • 对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用

  24. 4、vWD妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和FⅧ:C＜500 IU/L的患者，采用： • 接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血 • 分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平达到500 IU/L • 分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已达500 IU/L，可局麻 • 分娩后维持vWF:Rco和FⅧ:C水平在产前水平×14~21d

  25. 5、诺其(rFⅦa制品) 对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，35~70μg/kg·次，静滴，q2h×2次。

  26. 妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC) 产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%~20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。

  27. （一）诊断 1、病因诊断 1.羊水栓塞 • 发病率：1例/0.8~3.0万 • 产妇病死率：70%~80% • 胎儿死亡率：50% 2.前置胎盘 发生率： • 国内：0.24%~1.57% • 国外：0.3%~0.9%

  28. 3.胎盘早剥 发病率： • 国内：0.46%~2.1% • 国外：1% • 新生儿死亡率： • 国内：20%~35% • 国外：15% 4.妊娠高血压综合征（妊高征） 发生率： • 国内9.4%，国外7%~12% • DIC并发率：50%

  29. 5.宫内死胎滞留 • DIC发生率：1%~2% • 胎儿滞留时间>5周者DIC发生率达35%~50% 6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫 7.流产：各种方法流产。

  30. 1.出血 广泛、多部位的渗血 • 占84%~98% • 阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。 2.循环衰竭 不能用其他原因解释 • 占42%~84% • 多呈难治性休克，不能单用失血解释。 2、临床诊断

  31. 3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓 • 占70%~80% • 呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。 4.微血管病性溶血性贫血 • 占10%~20% • 黄疸、血红蛋白尿等。

  32. 产科DIC的出血特点： • 1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。 • 2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。 • 3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。

  33. 简易实验，同时有下列3项以上异常： • PLT<100×109/L或进行性 • Fg<1.5g/L或进行性 • 3P试验（+）或FDP（+）/>20μg/L • PT缩短或延长>3S/呈动态变化 • 外周血破碎红细胞>10% • ESR<10mm/h • 抗凝治疗有效 3、实验诊断

  34. 诊断标准（日本松田）

  35. 诊断简易标准（日本松田）： • PLT<100×109/L • Fg<1.5g/L • PT>15s • FDP>10μg/mL • ESR<15mm/h

  36. 1.解除病因和诱因（高危因素） • 妊高征：初产妇、孕妇年龄<18岁/>40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。 （三）产科DIC的防治

  37. 羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。

  38. 前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等 • 胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术

  39. 2.产科止血措施 • 识别出血原因 • 检查宫颈/阴道有无撕裂 • 检查受孕残留物 • 检查子宫张力：应用缩宫剂 • 及早决定手术：子宫切除术 • 复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量

  40. 3.治疗原则

  41. 4.抗休克和抗感染治疗 • 有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。

  42. 5.补充凝血因子 • 首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品； • 次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀； • 酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等。

  43. 临床有活动性出血，收缩压<90mmHg，Hb<60g/L，有条件时尽量输注新鲜全血（10~12ml/kg）或红细胞制品+FFP，每输1U（200ml）红细胞可使Hb提高5.0g/L，一般维持Hb>60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb>80g/L。临床有活动性出血，收缩压<90mmHg，Hb<60g/L，有条件时尽量输注新鲜全血（10~12ml/kg）或红细胞制品+FFP，每输1U（200ml）红细胞可使Hb提高5.0g/L，一般维持Hb>60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb>80g/L。

  44. 临床上有活动性出血，PLT<50 ×109/L（尤其<20 ×109/L ）时输注单采血小板制品。每输1袋单采血小板（含血小板≥2.5 ×1011个），提升PLT 20 ×109/L。一般需输1~2袋即可，使PLT维持在>50 ×109/L；若产科伴手术时，PLT> 75×109/L。

  45. 抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常80%~120%）用AT制品或血浆：按公式：抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常80%~120%）用AT制品或血浆：按公式： • 所需AT剂量（U）=[需要达到血浆水平（100%）-实测水平（60%）] ×[0.6 ×体重（kg）]，使AT水平维持在>80%即可。

  46. 纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平<1.0g/L，是输注Fg制品的指证，每输2.0g，可提高血浆Fg 0.5g/L。一般维持血浆Fg达1.0~1.25g/L为宜；产科伴手术时， Fg 水平> 1.25~1.5g/L。

  47. PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至≥17s或血浆凝血因子VII:C水平<25%，可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即可。PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至≥17s或血浆凝血因子VII:C水平<25%，可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即可。 • 冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg<1.0g/L或FVIII:C<25%时使用。每次使用8~10个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。

  48. 新的制品 • 活化蛋白C（APC）制品： • 600mg/d，可获良效 • γTFPI制品和γTM制品： • 进入II期/III期临床试用

  49. ６.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。 • LMWH 预防：12.5u/kg•次，每12h一次，皮下注射 治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴 • uFH 预防：25~50mg/次，每12h一次，皮下注射 治疗：20~25u/ kg•h，持续滴注

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