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Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário

Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário. HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília,15/07/08 www.paulomargotto.com.br. Identidade:

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Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília,15/07/08 www.paulomargotto.com.br

  2. Identidade: FRSM, sexo masculino, 9 anos, natural de Cratéia-CE, residente do Núcleo Rural de Samambaia-DF, pardo, católico. *Acompanhante: Mãe. *Data da admissão:23/06/08. • Queixa Principal: “Dor ao urinar e febre há 20 dias”

  3. História da doença atual • A mãe relata que a criança apresenta disúria há 20 dias acompanhado de febre (Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-se de esforço para urinar e gotejamento pós-miccional. Nega hematúria e piúria nesse período. • Refere que esse quadro se repetiu por duas vezes desde o início deste ano, uma em fevereiro, tratada ambulatorialmente e outra em abril, necessitando de internação no Hospital do Gama. Mãe não recorda o nome das medicações administradas.

  4. Revisão de Sistemas • Cefaléia ocasionalmente. Nega perda de peso. Nega alteração no trânsito intestinal. • Refere dificuldade visual, com diagnóstico de catarata(SIC). • Nega tonturas e desmaios.

  5. Antecedentes Pessoais: • -Fisiológicos: Nascido de parto normal a termo, sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso 4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª série, com bom aproveitamento escolar. • Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma que está completo. • Nega alergia medicamentosa. • -Patológicos: Uma internação aos 3 meses de idade (celulite em face??). • Asma leve, em acompanhamento no Posto de saúde. Aguarda realização de cirurgia para catarata no HBDF.

  6. Antecedentes Sócio-econômicos: Reside em zona rural, numa casa de 5 cômodos, com 5 pessoas. Há luz elétrica e fossa asséptica. Possui um cão doméstico.

  7. Antecedentes Familiares: • Mãe de 27 anos, com catarata • Pai é saudável, fumante (uma carteira/dia). • Dois irmãos : 5 anos asma, 2 anos catarata e asma. • Nega consaguinidade. • Nega HAS, DM e casos de câncer na família.

  8. Ao Exame • Ectoscopia: Regular estado geral, hidratado, hipocorado(+2/+4), eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa. • Linfonodo submandibular, móvel, pequeno(<1cm), indolor à palpação. • Oro e otoscopia: sem alterações. • Mucosas hipocoradas (+2/+4).

  9. Ao Exame • Tórax: simétrico, atípico, sem esforço respiratório, murmúrio vesicular fisiológico bilateral, sem ruídos adventícios. FR:20irpm. • Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e simétricos. FC: 84bpm.

  10. Ao Exame • Abdome: plano, normotenso, timpânico, levemente doloroso à palpação em abdome inferior, RHA presentes. Sem visceromegalias. Giordano positivo bilateralmente. • Genitália: masculina, testículos tópicos, presença de fimose importante, com impossibilidade de visualização da glande. • SNC: sem sinais meníngeos.

  11. Hemograma

  12. Exames Complementares: • EAS: (23/06/08) Densidade:1015 pH:7.0 Hemácias: 2p/c Muco(++) Flora bacteriana(++) CED: 6 p/c Alguns aglomerados de piócitos. Nitrito negativo Hemoglobina: traços

  13. Urocultura: (26/06) • > 100.000UFC • USG rins e vias urinárias: • Ausência de sinais de hidronefrose bilateralmente. • Resíduo pós-miccional: 53cm³

  14. Hipótese Diagnóstica

  15. Conduta: • No dia 23/07: • HV(manutenção): SG 5%-----400ml NaCl 20%--3,5ml KCl 10%--6ml EV 65 mgt/min • Gentamicina----70mg/kg/dia • Dipirona 1ml, EV, 6/6h.

  16. Evolução • Antibiograma: (27/06/08) E.coli sensível apenas a Imipenem e nitrofurantoína. • Conduta: -Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia

  17. Evolução • Feito Imipenem por 10 dias, com melhora clínica e laboratorial. • Urocultura do dia 30/06: negativa. No dia 08/07/08, o paciente foi submetido a postectoplastia.

  18. Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Brasília,15/07/08

  19. Definição • Relaciona-se à presença de um número significativo de germes patogênicos na urina (bacteriúria significativa: >100.000 colônias por ml de urina).

  20. Prevalência e Etiologia • ITU está entre as infecções bacterianas mais comuns na infância. • Frequentemente é precursora de doença renal grave do adulto. • 50% dos pacientes terão uma ou mais recorrência.

  21. Prevalência e Etiologia • Meninos: 1% adquire ITU, a maioria no primeiro ano de vida. Mais comum em não circuncidados. > 1 ano: Proteus e E. coli • Meninas: 3-5%, sendo a idade média ao primeiro diagnóstico é de 3 anos. 75-90%: E. coli, seguida pela Klebsiella e Proteus.

  22. Prevalência e Etiologia • No primeiro ano de vida: masculino:feminino  2,8 a 5,4 • Após 1-2 anos; Feminino:masculino 1:10 (Uretra mais curta e maior proximidade do ânus com vaginal e uretra).

  23. Classificação Segundo a Localização da Doença • Cistite: • Limitada à bexiga. -Disúria. -Urina fétida. -Urgência miccional. -Polaciúria. -SEM febre. -Não produz lesão renal

  24. Classificação Segundo a Localização da Doença 2. Pielonefrite aguda: • Infecção do parênquimarenal. -Febre. -Comprometimento do estado geral. -Disúria -Sensação de queimação. -Lombalgia. -Vômitos. -Pode ser assintomática. -Pode resultar em lesão renal (cicatrizes pielonefríticas)

  25. Classificação Segundo a Localização da Doença 3. Pielonefrite crônica: • Engloba condições diversas: -Alterações histológicas do parênquima renal. -Alterações radiológicas dos rins. -Excreção contínua de bactérias -Presença de infecções recorrentes.

  26. Classificação Segundo a Localização da Doença 4. Bacteriúria assintomática: -Urocultura positiva sem qualquer manifestação de infecção. -Quase exclusiva em meninas. -É benigno e não causa lesão renal.

  27. Etiopatogenia • Mecanismo mais frequente: Contaminação do trato urinário, via ascendente, por agentes microbianos da flora intestinal. • Agente mais frequente: E. coli

  28. Etiopatogenia Agentes mais comuns: • Bacilos gram-negativos: E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, Providencia sp. • Streptococcus faecalis • Staphylococcus aureus • Staphylococcus saprophyticus

  29. Etiopatogenia Agentes raros: • Bactérias anaeróbias: Bacteroides sp, Cocos anaeróbios, Actinomyces, Clostridium perfrigens • Brucella sp • M.tuberculosis • Fungos: Candida sp, Blastomyces sp, Cryptococcus , Hystoplasma sp • Vírus: Adenovírus tipo 11.

  30. Vias de infecção • Via ascendente: (95%) Bactérias ascendem da flora fecal, colonizam o períneo e entram na bexiga pela uretra. Caso ascendam da bexiga ao rimpielonefrite.

  31. Vias de infecção • Via hematogênica: Rara ocorrência. Importante no período neonatal (septicemias)

  32. Fatores Predisponentes • Anomalias do trato urinário: Obstrução: Ureterocele, estenose de junção pieloureteral. Funcional: refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga neurogênica. • Alteração na imunidade. • Cálculos ou traumas.

  33. Quadro Clínico • Recém-nascidos: (inespecífico)hipoatividade, anorexia, distenção abdominal. • Lactentes: febre baixa, vômitos, alteração no hábito intestinal, anorexia. • Pré-escolares, escolares e adolescentes: queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, retenção , enurese).

  34. Exame Físico • Dados vitais. • Dados antropométricos e percentis. • Percussão das lojas renais (Giordano). • Exame dos genitais: malformações, fimose, vulvovaginite(leucorréia).

  35. Procedimentos Diagnósticos • Urina tipo 1: Leucocitúria, hematúria e cilindrúria. • Urocultura: Confirma o diagnóstico. A confiabilidade depende da coleta.

  36. Valorização da Urocultura

  37. Procedimentos Diagnósticos • Hemograma: Leucocitose e neutrofilia. • Hemocultura: Em caso se suspeita de infecção sistêmica (toxemia). • Proteinúria: Se presente, sugere pielonefrite.

  38. Métodos de Imagem • Meninos: após o primeiro episódio de ITU no sexo masculino em qualquer faixa etária; • Meninas: - abaixo de três anos, ITU complicada; - meninas maiores de três anos a partir do segundo episódio. * Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etária e do sexo.

  39. Métodos de Imagem • Ultra–sonografia (USG) das vias urinárias solicitar inicialmente. -avalia o tamanho renal, posição e textura do parênquima renal, avaliação da bexiga, presença de obstrução do trato urinário, massas abdominais e observação do resíduo vesical com USG pré e pós miccional.

  40. Métodos de Imagem • Uretrocistografia miccional (UCM): realizada de quatro a seis semanas após a ITU (importante para o diagnostico de RVU). • Se estes exames não mostrarem alterações, a investigação se encerra. • Se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia excretora.

  41. Tratamento • Recomendações gerais: -Estimular ingesta hídrica adequada e micção frequente. -Medidas higiênicas em meninas.

  42. Tratamento Específico (VO)

  43. Tratamento Específico (EV/IM)

  44. Tratamento • RN: Internação com antibioticoterapia EV. • Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína, Sulfametoxazol, Cefalosporinas, Aminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de crescimento).

  45. Quimioprofilaxia • Deve ser iniciado imediatamente após erradicação da infecção. • Drogas: sulfametoxazol-trimetropim, nitrofurantoína, cefalexina. • Indica-se em todas as crianças até terminar investigação.

  46. Circuncisão • Indicada em meninos com ITU recorrente e com RVU

  47. Seguimento • Urocultura uma semana após iniciar o tratamento. • Devem ser realizadas uroculturas mensais no primeiro semestre, bimestrais no segundo semestre e trimestrais no segundo ano após a infecção.

  48. Marcondes, Eduardo et al. Pediatria basica: pediatria geral e neonatal, tomo I. 9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002 • http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccao.htm • Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E. BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B. JENSON • http://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htm

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