Sesión bibliográfica Presentación de artículo

1. Phenotypicprofiling of parentswithcrypticnonclassiccongenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelatedfamilies Sesión bibliográficaPresentación de artículo Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre Presenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena Curso de subespecialidad en Biología de la Reproducción Humana Marzo 2011- Febrero 2013

4. IntroducciónCAH • Deficiencia de 21-hidroxilasa – autosómico recesivo (95%) • Mutación en el CYP21A2 • Amplio rango de severidad (clínica) • Correlación geno-fenotípica • Mutaciones particulares = grados de deficiencia enzimática

5. Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa) Clásica No clásica Deficiencia leve 1: 1 000 * No virilización No clínica para deficiencia de glucocorticoides Reproducción y exceso de andrógenos. • Deficiencia severa • 1: 16 000 • Ambigüedad genital • Pérdida de sal • Crisis adrenal

6. Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa) • No clásica: Descubierta en estudios de familias con CAH clásica. • Críptica: individuos que han sido diagnosticados con la no clásica en estudios genéticos más que por sintomatología.

7. Objetivo • Perfil fenotípico e incidencia de la NCCAH críptica en padres de pacientes con deficiencia de 21 – hidroxilasa.

8. Método • 2006 al 2008 • 198 pacientes con CAH • Deficiencia de 21 – hidroxilasa • 153 clásica y 45 no clásica • Natural HistoryStudy at theNationalInstitutes of HealthClinical Center • Bethesda, MD, USA.

9. Método • Un total de 249 padres de 145 familias no relacionadas se sometieron a estudios genéticos.

10. Método: Análisis molécularCYP21A2 • Extracción del DNA y análisis de las mutaciones del CYP21A2 de acuerdo a métodos estándar ( Esoterix, Inc., Calabasas, CA, USA). • Las duplicaciones fueron excluidas utilizando Southernblot y PCR.

11. Método: Evaluación clínicaBioquímico • 8 padres con 2 mutaciones para el CYP21A2 • Evaluación extensa , historia clínica, examen físico, evaluación hormonal e de imagen para glándulas suprarrenales y testículos.

12. Evaluación clínicaBioquímico • Estimulación con cosyntropin ( 1hr.): medición de cortisol basal y estimulado, 17-OHP. • ACTH basal, androstendiona, testosterona libre y total, DHEA, DHEA-s y actividad de la renina plasmática. • Insuficiencia adrenal bioquímica: cortisol ≤ 500 nmol/l ( ≤ 18 μg/dl).

13. Evaluación clínicaBioquímico • Deficiencia de 21 – hidroxilasa bioquímico: • 17-OHP > 36 nmol/l (1 200 ng/dl). • 2 pacientes con NCCAH críptico no se realizó una evaluación extensa únicamente por entrevista telefónica.

14. Evaluación clínicaHistoria y exploración • Datos antropométricos • Gestas Paras • Signos de hiperandrogenismo (acné e hirsutismo). Ferriman-Gallwey score. • Talla familiar promedio: • Talla paterna: Talla madre + talla padre + 13/2 • Talla materna: Talla madre + talla padre – 13/2.

15. Evaluación clínicaImagen • CT: glándulas suprarrenales • Normal o hipertrofia • Presencia de nódulos • Medición por atenuación de los nódulos (< - 10 Hounsfieldunits) • Mielolipoma * grasa. • Testículo: presencia de tejido adrenal • Un solo radiólogo

16. Método: Pruebas hormonales • Quimioluminiscencia: • Cortisol,Testosterona,ACTH,DHEA y DHEAs • Cromatografía líquida: • 17-OHP • RIA: • Actividad de la renina plasmática • HPLC: • Catecolaminas y metanefrinas

17. Método: Análisis estadístico • Valores hormonales: media y rangos. • Frecuencias (datos en reproduccción y exceso de andrógenos): números absolutos y porcentajes. • Desviación estándar: talla • Incidencia de NCCAH : porcentaje de la población total de padres de pacientes a los que se le realizaron pruebas moleculares. • Probabilidad de transmisión : Teorema de Bayes

18. RESULTADOS De los 249 padres, diez (4%), fueron identificados con NCCAH por genotipo. De los 10 solamente a 8 se les realizó evaluación hormonal y radiológica.

22. Perfil fenotípico • Evaluación hormonal: • Cosyntropin test: 8/10 padres • Todos con criterios para CAH • 17-OHP estimulado: (> 36 nmol/l) • 159(56-364 nmol/l) • 5 189(1 860-12 000) ng/dl. • Respuesta subóptima (cortisol): 3 (38%) • 8 con 17-OHP basal: > 6nmol/l (200ng/dl) • Ninguno con ACTH elevada • Todos con actividad de renina plasmática, epinefrina y metanefrinas NORMALES.

23. Perfil fenotípico • Historia clínica: 7 mujeres y 3 hombres • 2/7 : irregularidades menstruales • 4/7 : con antecedente de infertilidad y 3 de ellas con embarazo espontáneo • 3/7 : inducción de la ovulación • 1/7 : infertilidad sin tratamiento* • 1/7 : alopecia androgénica • 2/7 : tratamiento por hirsutimo • 2/7 : acné durante la adolescencia y 1 con tx. • 0/7: no acné ni hirsutismo en el momento. • Menarca promedio: 12.9 años

24. Talla adulta • Todas las tallas: - 2.0 a 1.2 SD • Talla promedio familiar: -1.9 a 1.1 SD • La mayoría 1 SD.

25. ImagenSuprarrenal y testículo • 7 de 10 se sometieron a CT • Suprarrenal: 5 normales, 2 hipertrofia bilateral* y 1 con mielolipoma derecho de 0.15 cm. • * ACTH normal • 2 hombres : sin tejido adrenal testicular

26. Incidencia de NCCAH críptica • 4% con CAH • El riesgo de que un padre de un hijo con CAH tenga el diagnóstico de CAH es del 25%. • 9/10 de las mutaciones que están presentes en los padres pero no en los hijos están asociados con NCCAH. • 5 p.V2811 • 3 p.P453S • 1 p.P482S* • 1/10 : padre de un hijo con NCCAH con una deleción que no se encontró en su hijo.

27. Incidencia de NCCAH críptica • La mayoría de los padres identificados con NCCAH fueron de razas con alta incidencia de la enfermedad.(Judíos Ashkenazi, Italianos, Hispánicos, Europa del Este). • No hubo reporte de co-sanguineidad • Todos los NCCAH fueron heterocigotos compuestos para una mutación severa: - 6 con una mutación perdedora de sal - 4 con una mutación virilizante simple

28. Incidencia de NCCAH críptica • Basado en el teorema de Bayes y la prevalencia estimada de la población de 1/1000: la probabilidad condicionada de un padre con CAH fue determinada a ser 3.2 %, sin diferencia a la prevalencia observada del 4 %.

29. Discusión • El 4% de padres con hijos CAH clásica o no clásica : NCCAH críptica. • Mayoría sin síntomas • Infertilidad femenina en la mitad de los padres • Es importante tomar en cuenta: raza, números de hijos con CAH, historia previa de infertilidad o irregularidades menstruales para estimar un riesgo individual.

30. Discusión • Individuos con NCCAH críptica se vuelven sintomáticos con el tiempo y requieren tratamiento. • No en este estudio : talla y desarrollo puberal normal. • Sugieren genotipo en mujeres con infertilidad e historia familiar de CAHo raza. • La clínica determina el tratamiento

31. Discusión • Respuesta baja de cortisol a la estimulación con cosyntropin en el 38%. Consistente con estudios previos. • Dificultad para interpretar alteraciones bioquimicas sin clínica. • La necesidad de dosis por stress es desconocida.

32. Discusión • Baja incidencia de tumores en el estudio(2). • Si se diagnostica la enfermedad por estudio genético familiar no requieren tratamiento siempre y cuando no tengan síntomas. • Los niveles de 17-OHP fueron consistentes con los criterios bioquímicos para NCCAH.

33. Discusión • Cada uno de los padres estudiados demostró la presencia de una mutación no encontrada en el hijo con CAH. • Las concentraciones hormonales, el tamaño de la glándula suprarrenal y los síntomas NO están asociados con un genotipo en particular. • Una mutación de mayor severidad NO está asociada a un fenotipo más severo.

34. Discusión • La mayoría de las madres reportaron un historia de infertilidad, y el uso de glucocorticoides es un tratamiento efectivo para infertilidad y pérdida gestacional recurrente en pacientes con NCCAH. • Madre de un hijo con CAH con posterior infertilidad: evaluación por NCCAH. • Muestra muy pequeña de pacientes.

35. Discusión • Se espera que más pacientes con familiares con CAH tengan acceso a estudio genético. • Consejería genética para evitar el uso de glucocorticoides. • NCCAH debe ser considerado en la madre de un un hijo con CAH e infertilidad. • Las causas de la naturaleza relativamente asintomática de esta condición son motivo de estudio.