Ús de psicotròpics en grups especials de pacients

1. Ús de psicotròpics en grups especials de pacients The Maudsley 2003 Prescribing Guidelines (7th edition)

2. Principis generals de prescripció durant l´embaràs (I) • Tractar nomès: • quan sigui absolutament necessari • (el benefici potencial supera al dany potencial).

3. Principis generals de prescripció durant l´embaràs (Ia) • Assegurar que els futurs pares es trobin tan implicats com sigui possible en tots els debats. • Considerar sempre el risc de recaiguda quan s´interrompeixi l´administració de psicotròpics;la recaiguda pot ser en última instància més perjudicial per la mare i el nadó que la teràpia farmacològica efectiva continuada.

4. Principis generals de prescripció durant l´embaràs (II) • Intentar evitar qualsevol fàrmac durant el primer trimestre, quan els òrgans principals s´estan formant. • Utilitzar un fàrmac validat en la mínima dosi efectiva. • Evitar el tractament farmacològic múltiple, quan sigui possible. • Estar preparat per ajustar les dosis a mesura que l´embaràs avança i el control farmacològic es veu alterat. La monitorització del nivell plasmàtic és d´utilitat, si se´n pot disposar.

5. Principis generals de prescripció durant l´embaràs (III) • Assegurar una adequada exploració fetal durant l´embaràs. • Estar alerta sobre potencials problemes amb fàrmacs d´us particular quan s´atanci el moment del part. • Controlar el nounat per si es poguessin produir efectes de retirada després del naixement. • Documentar totes les decisions.

6. Psicosi durant l´embaràs: recomanacions (I) • Recomanar als pacients amb història de psicosi, als que es mantingui en farmacoteràpia antipsicòtica, que es plantegin l´opció d´un embaràs planificat tan aviat com sigui possible. • Aquests pacients, en particular si han patit repetides recaigudes, són millor mantinguts amb antipsicòtics durant i després de l´embaràs. Això pot minimitzar l´exposició del fetus, a l´evitar la necessitat de majors dosis en cas de recaiguda.

7. Psicosidurantl´embaràs: recomanacions (II) • L´experiència és major amb clorpromazina (amb possibles problemes d´estrenyiment i sedació), trifluoperazina, olanzapina i clozapina (la diabetis de gestació pot ser un problema amb ambdós atípics). Si el pacient rep tractament amb un altre antipsicòtic, cal obtenir sempre la indicació més actualitzada. L´experiència amb altres fàrmacs està creixent, i un canvi en el tractament pot no ser necessari o prudent. • Certes autoritats recomanen interrompre els antipsicòtics 5-10 dies abans del part previst per minimitzar les possibilitats d´efectes secundaris extrapiramidals en el nounat. Això podria, no obstant, posar la mare i l´infant en risc, i les necessitats s´han de considerar amb cura. Certs símptomes d´interrupció d´antipsicòtics poden donar-se en el nounat (p.ex. plors, agitació, increment en la succió).

8. Depressió durant l´embaràs: recomanacions(I) • Aquells pacients que ja estan rebent antidepressius i es troben en elevat risc de recaiguda, haurien de ser mantinguts amb aquests fàrmacs durant i després de l´embaràs. • Aquells que desenvolupin un trastorn depressiu durant l´embaràs, haurien de ser tractats amb fàrmacs antidepressius si la intervenció psicològica no ha estat efectiva o bé no es troba disponible.

9. Depressió durant l´embaràs: recomanacions (II) • Es disposa de més experiència amb amitriptilina, imipramina (ambdúes poden produir estrenyiment i sedació), i fluoxetina (que pot incrementar les possibilitats de part prematur i d´infrapès del nounat). Si el pacient estigués rebent un altre antidepressiu, caldrà obtenir la indicació més actualitzada. L´experiència amb altres fàrmacs està creixent, i un canvi en el tractament podria no ser necessari o prudent. • El nounat pot manifestar símptomes d´interrupció del fàrmac tals com agitació i irritabilitat. Es reconeix un risc elevat, particularment amb fàrmacs de vida mitjana curta com paroxetina i venlafaxina.

10. Trastorn bipolar durant l´embaràs: recomanacions(I) • En dones que tinguin un llarg període sense recaigudes, s´ha de considerar la possibilitat de retirar el tractament abans de la concepció i com a mínim en el primer trimestre d´embaràs. • El risc de recaiguda postpart és molt elevat. • En dones amb trastorn sever, o en aquelles que solen recaure ràpidament com a conseqüència de la interrupció d´un estabilitzador de l´estat d´ànim, pot requerir-se que es continuï amb la seva medicació.

11. Trastorn bipolar durant l´embaràs: recomanacions(II) • Cap estabilitzador de l´estat d´ànim és clarament segur. Aquelles dones amb prescripció de liti, s´haurien de sotmetre al nivell 2 d´ultrasò del fetus a la 6a i la 18a setmana de gestació, per tal d´explorar l´anomalia d´Ebstein. Aquelles amb prescripció de valproat i carbamazepina, haurien de rebre àcid fòlic profilàctic, per tal de reduir la incidència de defectes del tub neural. Vitamina K profilàctica ha de ser administrada a la mare i al nounat després del part. • La combinació d´estabilitzadors s´hauria d´evitar sempre que fos possible.

12. Epilèpsia durant l´embaràs: recomanacions • Considerar la possibilitat de retirar el tractament abans de la concepció i com a mínim durant el primer trimestre, en dones que hagin tingut un període llarg sense atacs. • Cap anticonvulsivant és clarament segur. En dones tractades amb valproat o carbamazepina, cal administrar àcid fòlic profilàctic per tal de reduir el risc de defectes en el tub neural. Vitamina K profilàctica ha de ser administrada a la mare i al nounat després del part. • Cal evitar les combinacions d´anticonvulsivants, sempre que sigui possible. • Qualsevol dona amb epilèpsia ha d´emprendre amb el seu neuròleg una quantificació exhaustiva dels riscos i beneficis de continuar el tractament amb anticonvulsivants.

13. Psicotròpics durant l´embaràs: recomanacions (I)

14. Psicotròpics durant l´embaràs: recomanacions (II)

15. Principis generals en la prescripció de psicotròpics durant la lactància (I) • En cada cas, s´han de sopesar els beneficis de la lactància envers la mare i el fill, per contrast amb el risc d´exposició al fàrmac de l´infant. • Aquells infants prematurs i aquells amb problemàtiques renals, hepàtiques, cardíaques o neurològiques es troben en major risc en cas d´exposició al fàrmac. • Els infants han de ser monitoritzats per detectar qualsevol efecte advers específic dels fàrmacs, i per determinar els patrons nutricionals, de creixement i de desenvolupament.

16. Principis generals en la prescripció de psicotròpics durant la lactància (II) • Quan sigui possible caldrà: - continuar la mateixa medicació administrada durant l´embaràs; - usar la mínima dosi efectiva; - evitar pautes polifarmacològiques; - evitar fàrmacs amb vida mitjana llarga; i - calcular la durada de les preses nutricionals, per evitar els màxims nivells de concentració del fàrmac a la llet materna.

17. Prescripció de psicotròpics durant la lactància: resum de recomanacions