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INFECCION URINARIA. PRESENTADO POR: Marcela Silva Zevallos . Medico Internista Marzo 2014. Es la segunda causa de infección mas frecuente. Mas del 50% de mujeres tienen una ITU durante su vida, con mas frecuencia en el embarazo.
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INFECCION URINARIA PRESENTADO POR: Marcela Silva Zevallos. Medico Internista Marzo 2014
Es la segunda causa de infección mas frecuente. • Mas del 50% de mujeres tienen una ITU durante su vida, con mas frecuencia en el embarazo. • La frecuencia de ITU entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:1, conforme el hombre envejece se iguala. En el adulto mayor es común y origina bacteriemias • DEFINICION: presencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas.
FACTORES DE RIESGO para desarrollo de ITU ORGANICAS: • Reflujo vesicoureteral. • Instrumentación: cateterismo urinario, cirugia endoscópica. OBSTRUCTIVAS: • Ca de próstata, tumores compresivos intrínsecos o extrínsecos. • Estenosis uretral. • Litiasis vesical, pielocalicial, ureteral. FUNCIONALES: • Embarazo. • Disfunción vesical: vejiga neurogenica, incontinencia. ESTRUCTURALES: Malformaciones: valvas uretrales, estenosis, ureterectopico. Poscirugia de vías urinarias: derivaciones, fistulas, obstrucciones
PROCESOS PREDISPONENTES o agravantes • Diabetes mellitus. • Edad avanzada. • Insuficiencia renal crónica. • Hiperplasia de próstata. • Historia >= a 2 ITU en un año. • Síndrome climatérico sin terapia de reemplazo hormonal. • Inmunodepresion: VIH, medicamentosa, idiopática, trasplantados, neoplasias.
CLASIFICACION: • ITU BAJA: colonización bacteriana de uretra y vejiga asociada a síntomas y signos urinarios: urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez, olor fétido: cistitis , uretritis. • ITU ALTA: ITU baja, asociada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas sistémicos como, escalofríos, fiebre > 38 o C, dolor lumbar, nauseas y vómitos, como pielonefritis.
ITU NO COMPLICADA: en trato urinario normal, con síntomas de uretra y vejiga. Frecuente en mujeres jóvenes. • ITU COMPLICADA: debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predispone a infección persistente o recurrente o al fracaso del tratamiento. Condiciones encontradas en acianos, enfermedades de la próstata, obstrucciones, colocación de dispositivos urinarios, bacterias resistentes a antibióticos múltiples. Desde un cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico.
ITU O BACTERIURIA ASINTOMATICA: bacteriuria >10 5 UFC/ml sin presentar síntomas. • ITU RECURRENTE: mas de tres episodios de ITU con cultivos en un año. • RECAIDA: recurrencia de ITU, por el mismo microorganismo con separación en el tiempo < a 6 semanas. • REINFECCION: ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separación > a 6 semanas
ITU NOSOCOMIAL: aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización ITU EN GERIATRIA: tiene una presentación clínica atípica, > prevalencia de comorbilidad, FISIOPATOLOGIA: dos vias: • Vía hemática. • Vía ascendente: colonización de la región perineal por bacterias con potencial patógenos.
E. coli: las fimbrias (filamentos proteicos y glucidos) tipo I y tipo P, permiten la adherencia al uroepitelio el cual se encuentra recubierto por moco rico en residuos glucidos y se unen a estos. Con respuesta inflamatoria innata con activación y migración de neutrofilos, prod de citoquinasproinflamatorias que dependen del lugar y los factores de virulencia bacterianos, van a descencadenar una rpta sistémica y secuelas.
Hay factores protectores del huesped el flujo de orina en sentido descendente que permite el aclaramiento de bacterias, el PH urinario acido la isostenuria, el alto contenido de la urea de la orina, que impiden el crecimiento bacteriano, la prot de tammhorsfall, la cual se une fuerte a las fimbrias, impidiendo la adhesión de bacterias al uroepitelio y la aparición de la Inmunoglobulina A secretora, la desregulación de estos factores, es otra causa facilitadora que contribuye al ascenso, colonización, e infección bacteriana.
ETIOLOGIA: • EscherichaColi 75 – 80 % • 20 a 25 % por: Staphylococosaprophyticus, Proteusmirabilis, vulgaris; Klebsiellaspp., Streptococcusfaecalis, Pseudomonaaeruginosa. • En ITU complicada y nosocomial: E. Coli, la Klebsiellasp., Citrobacter y Pseudomonaaeruginosa y germenesgrampositivos como staphylococcusepidermidismeticilinoresistente y enterococcussp.
Los pacientes con sondas presentan infecciones polimicrobianas, Hongos como Candidasp, (en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos o que están recibiendo antibióticos de amplio espectro, en inmunosuprimidos ) se aislaAspergillus o Criptococcus en orina.
EXAMENES AUXILIARES: • HEMATOLOGICOS: hemograma, formula leucocitaria, ionograma, pruebas de función renal, PSA (prostatitis) • HEMOCULTIVO: 20 30 % de pielonefritis sufren bacteriemia. • VSG >25m PCR >20 mg/l. • SEDIMENTO URINARIO: del chorro medio de la micción: leucocitos, piocitos, hematíes en el 40 a 60 %. • TINCION GRAM: detecta bacteriuria, prueba semicuatitativa, la detección de un microorganismo por campo se correlaciona con 100,000 UFC en el cultivo. • EXAMEN MICROSCOPICO: presencia de bacterias con sensibilidad 40 – 70 %, piuriasensibidad 95 %.
ANALISIS CON TIRAS que miden la estearasa leucocitaria y o los nitritos. Si el microorganismo no reduce el nitrato pueden ser negativas como el Enterococosp, S. saprohyticus, Acinetobacter. • UROCULTIVO: tiene dos tiempos: el primero de 24 horas lo que tarda el crecimiento del uropatogeno, y un segundo de 48 a 72 horas, con 10 5 UFC . • El valor predictivo positivo es del 88 en >10 2 UFC/ml .
RADIOGRAFIA SIMPLE de abdomen: en urolitiasis el 90 % de cálculos son radiopacos. Presencia de gas en pielonefritis enfisematosa. • PIELOGRAFIA INTRAVENOSA: indicado en ITU recidivante o patología urológica concomitante, abscesos, litiasis, pionefritis • CISTOGRAFIA RETROGRADA: anomalías, retención pos miccional, o reflujo vesicoureteral etc.
ECOGRAGIA renal vías urinarias , vesical pre y pos miccional. • TAC urgente en shock séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico, hematuria franca, masa renal, o fiebre al tercer día. • TC con contraste: identifica abscesos de pequeño tamaño < 2 cm y areas de nefritis focal enfisematosa. • RESONANCIA MAGNETICA: muestra malformaciones congénitas, displasia renal. GAMAGRAFIA: con DMSA (acido dimercaptosuccino ) + 80 %.
TRATAMIENTO: de la ITU depende si es o no complicada, ver factores de riesgo, y seleccionar en forma empírica hasta los resultados del urocultivo y antibiograma • Un antibiótico con alta eficacia, con buena distribución corporal, alta concentración en vías urinarias, y con toxicidad baja, con respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los antibióticos. • Es importante la concentración del antibiótico en el parénquima renal, en la capa mas profunda de la vejiga y la próstata. La excreción y concentración urinaria.
En los betalactamicos : depende del tiempo en que la concentración del antimicrobiano permanece por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) , cuanto mayor es el tiempo que la concentración del antibiótico esta por encima del CMI, mejor será el resultado terapéutico: a intervalos de tiempo y concentraciones adecuadas. • Los aminoglucosidos y quinolonas: con actividad dependiente de los picos de concentración máxima sobre la CMI, se basa en dosis que garanticen picos máximos de concentración antibiótica, con relativa independencia al tiempo de concentración
Fosfomicinatrometamol: monodosis 3 gr se consigue niveles urinarios por encima de la CMI durante 48 a 72 horas, bajas tasas de resistencia < 5 % . • E. Coli: productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) por lo tanto condicionan resistencia a las cefalosporinas de tercera generación. En ITU complicadas tratcarbapenem E.V.
En ITU BAJA NO COMPLICADA: Se prefiere la macrodantina, cefalosporina de primera y segunda generación, amoxicilina mas clavulanico y a veces quinolonas. • Cistitis aguda : 3 días de trat • Cistitis recurrente en mujer joven: repetir la terapia por 7 a 10 días basada en el resultado del cultivo. Usar profilaxis. • Cistitis en hombre joven: urocultivo con 1,000 a 10,000 UFC /ml trat por 7 a 10 días.
BACTERIURIA ASINTOMATICA: debe ser tratada con antibióticos en pacientes sometidos a cirugía o manipulación urológica y trasplante renal, neutropenia o inmunodepresión, anomalías urológicas no corregibles, episodios de IU sintomática, bacteriruria persistente después de intervención urológica o después de a retirar la sonda urinaria. En infección por proteus, en diabetes. En el embarazo el 2 y 10 % se complican por ITU el 25 – 30 % desarrollan pielonefritis. • En el embarazo: tratamoxicilina, nitrofurantoina, cefalexina, aztreonam, evitar tetraciclina y fluorquinolonas. • Trat por 3 a 7 días.
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA: terapia oral en síntomas leves o moderados, que no tienen condiciones comorbidas concomitantes y toleran via oral. La E. Coli muestra una resistencia cada vez mas creciente a la ampicilina, amoxicilina u cefalosporinas de primera y segunda generación no deberían ser usados para trat empírico de pielonefritis. • Para gram (-) fluorquinolonas, Gram (+) amoxicilina, si la vía parenteral es necesaria: cefalosporina o fluorquinolona, gentamicina, amikacina. • En caso de Enterococcussp: amoxicilina con o sin gentamicina. Iniciar vía EV luego pasar a via oral. • Trat de 14 dias a 1 mes.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: deshidratación, intolerancia oral, estado toxico, pielonefritis clínica, reconsulta por dos ITU activas, falla al trat ambulatorio. • ITU COMPLICADA, usar vía parenteral con antibióticos antipseudomona: ciprofloxacino, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonan, imipenen-cilastatina o combinación de una penicilina antipseudomona como: ticarcilina, mezlocilina o piperacilina con un aminoglucosido. Trat: por 10 a 15 días. • Los Enterococossp en ITU complicada con resistencia como E. faecium, de elección es linezolid o quinupristina/dalfopristina.
ITU ASOCIADA A CATETER: Depende el tiempo de cateterizarían , si es posible remover el catéter o cambiarlo y tratar por 10 días. En uso de cateter de larga data y síntomas tratar por 5 a 7 días. • ITU sintomática POR CANDIDA trat: fluconazol 200 mgr / día por 5 a 7 días. Anfotericina B 0.3 mg/Kgr/ día por 5 a 7 dias Irrigaciones: 50 mgr de anfotericina B diluidos en 1 litro de suero. Si persiste debe considerarse una bola de hongos en el tracto urinario.
TRATAMIENTO coadyuvante: • Sustancias acidificantes de la orina cramberry (jugo de arandanos). • Urovaxon. • Estrógenos locales. • Evitar el estreñimiento.
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